作者:湖州市中心医院 程震锋
AHA、ACC、SCAI发布2021冠脉血运重建指南。
基于新版指南,今天我们来讨论一个非常实用的问题:
稳定冠心病患者冠脉狭窄(均指直径狭窄)达到多少时,建议血运重建(包括放支架)?
先来回顾一下此前的推荐,2018欧洲指南提出了针对狭窄超过50%基础上的一些推荐,具体如下:
1. 左主干狭窄>50%。
2. 前降支近段狭窄>50%。
3. 狭窄>50%的2或3支血管病变合并射血分数(EF)≤35%。
4. 功能学检查有大面积心肌缺血(>10%)或侵入性的血流储备分数(FFR)异常。
5. 仅存单根通畅的血管狭窄>50%。
其中1、2、3和5需要存在有缺血证据或血流动力学相关的病变,FFR<0.8/瞬时无波形比率(iFR)<0.89,或主要血管狭窄>90%。
4没有提到狭窄程度,但要有FFR≤0.75。
在有心绞痛或类似心绞痛症状的患者,存在有血流动力学意义(FFR<0.8/iFR<0.89)的狭窄,最佳药物治疗效果不佳的可考虑血运重建。
那么再回到这次的美国指南,狭窄到多少可以放支架呢?
要弄清楚,首先要了解该指南中significant(显著)的定义,因为在推荐表格中并没有像欧洲指南一样标出具体的狭窄值,而是以显著的狭窄来表示。
以往文献“显著的”是指直径狭窄≥50%,而这次在第4章节中定义为:
非左主干病变直径狭窄≥70%,左主干≥50%。
将临界性病变的狭窄定义在40%-69%之间。
指南指出,肉眼判断狭窄与冠脉定量分析(QCA)时狭窄程度可相差10%~20%,我个人体会肉眼评估的狭窄程度可能还会更重些。
下面来看具体推荐。
1、患者如果没有缺血证据,但有心绞痛或等同症状,建议使用FFR与iFR评估是否需要PCI(Ⅰ类推荐)。
2、稳定的患者,如果FFR>0.8或iFR>0.89,不建议PCI(Ⅲ类建议)。
3、左主干病变推荐使用IVUS评估病变严重程度。
研究认为左主干面积≥6 mm²是安全的,亚洲人群可能可以将该界值降到4.5~4.8 mm²。
另外美国指南没有像前面欧洲指南一样列出了5个改善预后和1个改善症状的指征,而是在第7章节将多支病变、左主干病变、前降支近段病变和非前降支近段病变整在了一起,没有出现单根血管(single vessel),因为这种情况很少见。
1、冠状动脉旁路移植术(CABG)能提高稳定性冠心病+左主干显著狭窄患者的生存率,为I类推荐。
2、同样的患者,如果PCI能够让病变得到CABG一样的血运重建效果,PCI为Ⅱa类推荐,也能提高生存率。
稳定性冠心病,如果LVEF正常,血运重建是否能提高生存率还不确定,只是Ⅱb类推荐。(这可能受到了ISCHEMIA等研究的影响)
单支或两支
非前降支近段的狭窄病变
1、稳定型冠心病,EF正常,单支或两支非前降支近段的显著狭窄病变,血运重建对改善生存率无益(Ⅲ类无获益推荐)。
2、稳定性冠心病,非显著的解剖(<70%)或功能性(FFR>0.8)狭窄,不建议血运重建(Ⅲ类有害建议)。
以上指征均是在稳定型冠心病的前提下,STEMI和NSTE-ACS除外,指南另有章节推荐。
总体来说,2021美国指南对稳定性冠心病的血运重建指征更严格,还特别强调了以患者为中心及医患共享决策的理念,在让患者做出决定之前有充分的时间进行考虑,并给予替代方案。
来源:震锋晨读
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