抗心律失常药物的临床应用已逾百年,目前仍是心律失常治疗的基本手段。随着对抗心律失常药物新的作用机制及适应证的认识不断发展,特别是心律失常抑制试验结果发表后,药物治疗的循证医学证据及安全性备受关注。近年来国际抗心律失常药物治疗新共识和新分类陆续发表 。中华医学会心血管病学分会心律失常学组和中国生物医学 工程学会心律分会心律失常药物治疗学组共同组织专家组,结合我国2001年《抗心律失常药物治疗建议》及近20年的研究进展,以心律失常治疗理念的改变为基础,以规范临床医生合理与规范化应用抗心律失常药物为宗旨,制定本版专家共识。
第一部分:治疗原则
①明确心律失常的治疗目的
②兼顾基础心脏疾病的治疗
③正确选择抗心律失常药物
④协调药物治疗与非药物治疗
第二部分:药物分类及用法用量
Ⅰ类药物(钠通道阻滞剂)
抑制峰钠电流可降低心房、心室肌和心脏传导系统动作电位幅度和最大除极速率,增高兴奋阈值,减慢传导,抑制异位自律性和阻断折返激动。根据药物与钠通道结合、解离的动力学特点及晚钠电流选择性,分为4个亚类Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd。
亚类
药物名称
适应症
用量
注意点
Ia类
硫酸奎尼丁
合并Brugada综合征、早复极综合征和短QT综合征的心律失常
试服0.1g,观察2h,如QTc间期延长不显著,可0.1-0.2g/次(1次/8h),起效30min,达峰2h。
评估疗效与QTc和QRS间期,奎尼丁晕厥多出现在服药后72h,应住院给药
普鲁卡因胺
推荐用于预计综合征并房颤的药物转复
负荷量:15mg/mg iv
维持:2-4mg/min,起效10-30min
可致低血压,传导阻滞及心脏停搏,仅用于红斑狼疮患者
丙吡胺
用于迷走神经张力增高相关房颤,并可用于梗阻型肥厚性心肌病
口服:100-150mg/次(1次/6h)
起效30min-3h,达峰2h
可致QTc间期延长和TdP,心衰禁用
Ib
利多卡因
用于治疗急性心肌梗死、洋地黄中毒、心脏外科手术及心导管术合并的室早、室速
负荷量:50-100mg(儿童1mg/kg)3-5min内
维持:1-3mg/min(儿童0.02-0.04mg/kg/d)
间隔5-10min可重复负荷量
1h内总量<300mg(4.5mg/kg)
连续使用24-48h后半衰期延长,应减维持量
肝代谢
>70岁、肝功异常者维持量减半
禁用于中、重度心衰
美西律
室早、室速的治疗、预防复发
起始量:100-150mg(1次/8h)
2-3d后减至50mg/次
儿童:6-15mg/kg/d(分3次给药)
起效30-120min,达峰2-3h,半衰期10-12h
抑制传导及心肌收缩力
慎用于器质性心脏病、心衰、2度以上AVB及室内传导阻滞
Ic
普罗帕酮
用于终止或预防无器质性心脏病的房扑、房颤(包括预计综合征)、阵发性室速及症状型房性期前收缩(房早)和室早,转复阵发性室上速
口服:50-150mg/次(1次/8h)
必要时3-4d后可增至200mg/次
儿童:<15kg:10-20mg/kg/d
15kg:7-15mg/kg/d(分3次给药)
QRS增宽者:剂量<150mg/次
静推:70-150mg(1-2mg/kg)(10mg/min iv)
单次<150mg
可诱发心动过缓、房室及室内传导阻滞,加重原有心衰,导致心排下降,室速恶化甚至死亡;禁用于支气管哮喘、心室肥厚>14mm、中重度器质性心脏病、缺血性心脏病和心功能不全者
氟卡尼
用于无器质性心脏病的室速或室上速、房颤转复和窦律维持
50-100mg/次(1次/12h)最大剂量300mg/d
儿童:2-7mg/kg/d(分2次给药)
莫雷西嗪
治疗无器质性心脏病患者的房早、室早
口服:150mg/次(1次/8h)
必要时2-3d后增加50mg/次
最大剂量250mg/次
达峰:30min-2h,半衰期1.5-3.5h
禁用于心肌梗死、心功能不全、2度医生房室及室内传导阻滞
Id
雷诺嗪
用于治疗慢性心肌缺血;可减少冠心病特别是非ST段抬高型心肌梗死合并的室早、短阵室速和房颤
起始:500mg/次(1次/12h)
最大剂量:1000mg/次
达峰:2-5h,半衰期:7h
主要经肝代谢
中重度肾功能不全禁用
可致QT间期轻度延长
Ⅱ类药物(β受体阻滞剂)
Ⅱ类药物可以阻滞β1受体,降低腺苷酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺苷浓度,从而降低窦房结自律性,延长房室结传导时间和不应期,提高室颤阈值;抑制钙通道和RyR2介导的Ca2+释放,降低细胞内Ca2+水平,抑制早后除极(EAD)或迟后除极(DAD)。阻滞作用在交感神经张力增高时增大,在正常心脏或迷走神经张力增高时减小。
亚类
药物名称
适应症
用量
注意点
非选择性β1
受体阻滞剂
普萘洛尔
主要用于LQTS和儿茶酚胺敏感型室速
口服:10mg/次(1次/8h)
儿童:0.5-1mg/kg/d(分3次给药)
根据反应性增减剂量至最大可耐受剂量
起效:1-2h,达峰:1-4h,半衰期:3-6h
肝代谢
存在首过效应
纳多洛尔
主要用于LQTS(特别是2型)和儿茶酚胺敏感型室速
口服:10-240mg/次(1次/d)
低剂量起始,逐渐加量
达峰:3-4h,半衰期:20-24h
肝代谢
存在首过效应
卡维地洛
用于治疗窦速,特别是扩张型心肌病合并窦速
口服:3.125-25mg/次(1次/12h)
逐渐增至可耐受较大剂量
起效:<1h,达峰:5h,半衰期:7-10h
禁用于哮喘、2度以上AVB、严重心动过缓和SSS、失代偿心衰、肝功能不全、低血压患者
选择性
β1
受体阻滞剂
美托洛尔
用于治疗室上性快速心律失常(包括窦速、房扑、房颤的心室率控制);缺血性心脏病合并快速心律失常;减少室上性或室性心律失常相关症状;改善射血分数降低的心衰患者预后
酒石酸美托洛尔
口服:25-100mg/次(1次/12h)
儿童:0.5-2mg/kg/d(分2次给药)
琥珀酸美托洛尔
口服:47.5-190mg/次(1次/d)
小剂量起始,逐步增量
起效:1h,达峰1-2h,半衰期3-4h
注射:5mg/次(稀释后iv)
每5min可重复1次
最大剂量<15mg
可引起或加重SND和AVB
比索洛尔
用于治疗室上性和室性快速心律失常,特别是合并心肌缺血和HFrEF
口服:2.5-10mg/次(1次/d)
小剂量起始,逐步增量
起效:1h,达峰2-4h,半衰期9-12h
禁用于心源性休克、急性失代偿心衰、2度以上AVB和SND;慎用于肝肾功能不全及非二氢吡啶类钙阻滞剂合用;可引起低血压或加重周围动脉疾病;诱发支气管痉挛或哮喘
艾司洛尔
超短效β1受体阻滞剂,用于房颤、房扑时的心律控制,窦速、围术期心动过速、心律失常电风暴的治疗
负荷量:0.5mg/kg(1min内iv)
维持量:0.05-0.2mg/kg/min
连续静滴一般<48h
起效:2-10min,半衰期9min
停药10min后药物作用几乎消失
出血低血压和严重心动过缓应减量或停药;可加重心衰和休克,慎用于支气管哮喘;漏出静脉或高浓度给药可致组织坏死或静脉炎
阿替洛尔
用于治疗窦速和早搏、控制房扑、房颤的心室率
口服起始:12.5mg-25mg/次(2次/d)
起效:<1h,达峰2-4h,半衰期6-7h
加重外周循环障碍,与利血平和钙通道阻滞剂合用有叠加效应,禁忌症类似于其他β受体阻滞剂
Ⅲ类药物(钾通道阻滞剂)
阻滞钾通道可减少复极期K+外流,通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞动作电位时程和有效不应期(ERP),终止或预防室上性和室性心律失常。延长QTc间期、增大复极离散度,可能诱发EAD、促进折返和尖端扭转型室速(TdP)的发生。
亚类
药物名称
适应症
用量
注意点
非选择性K+
通道
阻滞剂
胺碘酮
用于室上性和室性快速心律失常(尤其伴有器质性心脏病),血流动力学稳定且无QTc间期延长的单形或多型室速、房颤的药物复律、维持窦律和快速心室率的控制,加强电复律和除颤的疗效,口服也用于预防危及生命的室速、室颤发作,减少植入ICD后的放电次数。
静脉:
负荷量:150-300mg GS稀释 iv 10min
必要时可10-15min后重复75-150mg
维持量:1-2mg/min(前6h)
0.5mg/min(6h后可持续2-4d)
可口服胺碘酮过渡
口服:200mg/次(3次/d)
7-10d后 (2次/d)
再7-10d后小剂量维持200-400mg/d
快速心律失常口服负荷量:
600-1200mg/d(分次)
总剂量10g或口服7-10d后减至:
200mg/次(2-3次/d)
再7-10d后200mg/次(1-2次/d)
GS稀释
可引起心动过缓、房室或室内传导阻滞、QTc间期延长,单TdP发生率低;可引起甲功减退或亢进(长期大剂量用药发生率10-20%),每3-6个月检测甲功。可引起间质性肺泡炎和肺间质纤维化,发生率1-4%/年,呈不可逆性,发生后立即停药,胸部X线及CT每年1-2次复查。可引起肝酶增加2-3倍或药物相关性肝功能异常,发生率15%。可增高华法林及非维生素K依赖性口服抗凝药的血药浓度,应监测凝血指标。
决奈达隆
用于阵发性或持续性房颤转复后维持窦律,减少因房颤住院风险,减少房颤合并心血管高危因素的住院率及死亡率,有β受体阻滞作用,可用于稳定性冠心病合并房颤。起效较快,是无器质性心脏病、瓣膜型心脏病或射血分数保留型心衰合并房颤时维持窦律的Ⅰ类推荐。 胺碘酮引起甲状腺毒性时可换用决奈达隆。
口服:400mg/次(2次/d)
达峰:3-6h,半衰期13-19h
肝代谢
定期监测肝功能
禁用于QTc间期延长或使用延长QT间期药物的患者。也禁用于HFrEF或永久性房颤,可能增加病死率;与洋地黄、 β 受体阻滞剂、华法林合用时,需要减少这些药物
的剂量;增高口服抗凝药血药浓度,需慎重合用或
调整抗凝药的种类和剂量。
选择性K+
通道
阻滞剂
索他洛尔
用于房颤复律前后以及室性心律失常的治疗。有β受体阻滞作用,可用于冠心病患
者。可能增加其他器质心脏病和心衰患者的病死率
口服:40-80mg/次(2次/d)
如QTc<500ms每3d增加剂量(40-80mg/次)
儿童:2-8mg/kg/d(分2次给药)
如QTc>500ms或较用药前增加60s,停药或减量,半衰期12h
以原型从肾代谢禁用于心功能不全、明显左心室肥厚、低钾、支气管哮喘及肌酐清除率<50ml/min的患者,需定期监测血钾和肌酐清率。
伊布利特
用于近期(有主张90d内)发作的房颤、房扑的急性转复,起效快,转复率高,常
用于导管消融术中房颤的转复
静脉:(10min)
体重>60kg:1mg/次
体重<60kg:0.01mg/kg
必要时10min后重复1次
半衰期6h
可引起QTc间期延长,TdP发生2.0%~5.1%,给药时及给药后,连续心电监护至少6 h,监测 QTc间期,一旦发生室性心律失常,立即静脉注射硫酸镁1~2 g,必要时电复律。
多非利特
用于房颤、房扑复律和维持窦律;可用于合并心衰患者
口服:0.125-0.5mg/次(2次/d)
首次给药2~3 h后,若QTc间期≥ 500 ms或较基线延长≥15%以上,剂量减半或停药;
达峰时间 2~3 h,半衰期 10 h
可导致QTc间期延长,TdP发生0.8%~1.2%;需评估传导功能及肌酐清除率。
尼非卡兰
用于危及生命的室速和室颤。可减慢房室旁路传导,有终止房颤的作用。该药
起效快,不影响心肌收缩力,可用于器质性心脏病或心衰患者。由于循证医学证据相对有限,可作为其他药物疗效不佳或不能使用时的替代药物。
静脉:0.3mg/kg(5min内 iv)
重复间隔2h以上
维持量:0.4mg/kg/h
最大量 <0.8mg/kg/h
浓度:1mg/ml,最高浓度<2mg/ml
即刻起效,达峰2.5min,半衰期1.15-1.53h
可引起QTc间期延长,TdP发生率1.4%~2.4%,静脉注射
硫酸镁有效,需连续心电监测 3 h 以上或至QTc 间期恢复正常。慎用或禁用于窦性心动过缓(窦缓)、AVB和室内传导阻滞。
Ikur阻滞剂
维纳卡兰
用于转复近期发生的房颤,适用于持续时间≤7d的非术后房颤或发作≤3 d 的心脏
术后房颤,可用于轻度心衰。具有一定的心房选择性,对心室肌影响小,安全性高,转复快速(15~30 min),是无器质心脏病房颤复律的Ⅰ类推荐。
静脉:3mg/kg 10min
如15min后未转复,可稍低剂量再次给药
半衰期3h
以体重计算剂量 ;禁忌 用于SBP<100mmHg、失代偿期心衰、主动脉瓣重度狭窄、2度以上 AVB以及1月内有急性
冠状动脉综合征的患者。
IV类(钙通道阻滞剂)
Ⅳa类:可阻滞细胞膜L型钙通道,减低ⅠCa,降低窦房结自律性和房室结传导,延长房室结的ERP和PR间期,抑制EAD或DAD;可加重窦房结功能不全和房室传导阻滞,抑制心肌收缩力。Ⅳb类:肌浆网RyR2-Ca2+释放通道阻滞剂,可降低细胞内Ca2+浓度,抑制DAD参与的触发激动及心律失常。
亚类
药物名称
适应症
用量
注意点
IVa类
维拉帕米
用于房颤或房扑的心室率控制,不适当窦速,终止(静脉)和预防(口服)阵发性室上速,也可用于终止左后分支起源的特发性室速和
短联律间期(340~360ms)室早诱发的室速
静脉:
终止室上速和特发速:
2.5-5mg(或0.075-0.15mg/kg) 2-5min
间隔15-30min可重复1次
最大剂量20mg
维持量:0.005mg/kg/min
起效:1-5min,达峰5min,
口服:初始剂量40-120mg/次(1次/8h)
儿童:4-8mg/kg/d(分3次给药)
可逐渐增加剂量
长期服用可使用缓释剂型240mg/d
禁用于心功能不全和房颤合并预激;可引起心动过缓、传导阻滞、便秘等;不建议与 β 受体阻滞剂合用。禁用于1岁以下婴儿。
地尔硫卓
用于房颤和房扑时快速心室率的控制,终止阵发性室上速
静脉:
负荷量:15-25mg(0.25mg/kg) 2min iv
15min后可重复给药0.35mg/kg
维持量:10-15mg/h
一般维持时间<24h
即刻起效,达峰2-3h,半衰期4-6h
口服:初始剂量30-90mg/次(3-4次/d)
缓释片1次/d
根据疗效调整剂量,最大360-540mg/d
禁用于预激综合征合并房颤、心功能不全、SSS 或AVB、主动脉瓣狭窄
、急性心肌梗死和心原性休克患者,与β受体阻滞剂合用时不良作用增加。
IVb类
Ic类药物氟卡尼有此类作用,Ic类药物普罗帕酮可能有类似作用。
其他类
药物名称
适应症
用量
注意点
依法布雷定
(起搏电流 If抑制剂)
治疗不适当窦速或心脏慢性收缩功能不全(美国纽约心脏病学会分级Ⅱ~Ⅳ级),在服用β受体阻滞剂后,窦性
心率仍≥75 次/min的患者。
口服:2.5-7.5mg/次(2次/d)
儿童6-12月龄:0.02mg/kg/d(分2次给药)
可增至:0.2-0.3mg/kg/d
可与β受体阻滞剂合用,静息目标心率50-60次/分。
起效快,达峰1h,半衰期2h
禁用于低血压、急性心功能不全、严重肝损害患者;可引起心动过缓,避免与地尔硫䓬或维拉帕米合用。
异丙肾上腺素
(β受体激动剂)
用于高度或3度AVB,尤其伴阿斯综合征发作时(除外室速或室颤引起);用于 LQTS(特别是2型和3型)可提高心率并缩短QTc、抑制TdP;抑制Brugada综合征和早复极综合征等合并室颤/室速风暴。
静脉:
负荷量:20-60ug/次(重复剂量:10-20ug/次)
维持量:1-3ug/min
儿童:0.01-0.5ug/kg/min
可逐渐增加量。
即刻起效,半衰期<5min
禁用于交感兴奋相关的室性心律失常;慎用于
冠心病(心肌缺血、心肌梗死)、甲亢患者
肾上腺素
(β受体激动剂)
用于心跳骤停的CPR
静脉:1mg/次
儿童:0.01-0.03mg/kg
间隔3-5min重复1次直到自主循环恢复
维持量:2-10ug/min或0.1-0.5ug/kg/min
立即起效,
可诱发或加重心肌缺血和快速心律失常;使用前需纠正低血容量;避免外渗
阿托品
(毒蕈碱M2受体阻滞剂)
用于迷走神经兴奋性增高导致的窦缓和窦房阻滞、AVB 等,也可用于SND合并的缓慢交界区心律
用法:0.5-1mg
儿童:0.01-0.05 mg/kg静推、肌肉或皮下注射
每3-5min重复1次,最大剂量3 mgiv
即刻起效,肌肉注射15-30 min起效。
达峰时间:静推 0.7-4min
肌肉注射45-60min
半衰期3-10 h
慎用于希氏束以下及浦肯野纤维病变的AVB、心肌缺血、心衰、心动过速(特别是窦速)及前列腺肥大
地高辛
(间接M2受体兴奋剂)
用于减慢房颤或房扑的快速心室率及终止室上速,尤其合并心功能不全时
口服维持量:0.125-0.250 mg(1次/d)
口服起效时间 0.5-2h,半衰期35h
约5个半衰期(7d后)达稳态血药浓度
目标血药浓度 0.5~0.9 ng/ml
静脉: 0.25-0.50mg,5%GS稀释后静推
之后可每4~6h给予0.25mg
每日总量<1 mg
静脉起效时间5-30min
主要经肾排泄,慎用于肾功能不全、心肌炎、低
氧血症、低钾、低镁和心肌淀粉样变患者;禁用于预激综合征合并房颤、房扑、AVB、SND、肥厚性梗阻型心肌病、室速或室颤、心肌梗死急性期、缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄伴窦律患者。中毒浓度>2ng/ml,可出现各种心律失常,立即停药,严重时使用地高辛特异性抗体纠正
去乙酰毛花苷
(间接M2受体兴奋剂)
用于病情紧急时减慢房室结传导,如合并严重左心衰的阵发性室上速、房扑和房颤
0.2-0.4mg,稀释后缓慢静推
必要时每2-4h给予 0.2~0.4 mg
总量<1.2 mg/d
起效时间10-30 min
达峰时间 1~3 h
半衰期 36 h
需在体内代谢为地高辛后发挥药理作用,中毒、
不良反应和禁忌证同地高辛,可监测地高辛血药
浓度,中毒浓度同地高辛。过量或中毒反应一般
在停药后1-2 d可消失。
腺苷
(腺苷A1受体激动剂)
用于终止房室与房室结折返性心动过速,部分房性心动过速(房速)和右心室流出道特发性室速。
6 mg/次,iv,尽可能接近心脏部位
1-2s内快速静推
使用生理盐水快速冲洗注射管道
1-2 min内无效可再静推12mg
最大剂量18mg
即刻起效,半衰期10-30 s,迅速被红细胞等摄取并降解
禁用于SND、AVB和高反应性气道疾病。出现心动过缓和心脏停搏可予心脏按压;不良反应常见,如呼吸困难、胸闷等,持续时间仅数秒。也可引起一过 性窦缓、窦性停搏及传导阻滞,诱发房颤罕见。
在没有腺苷时,ATP在国内常用:
快速静推10-20 mg/次;儿童0.2-0.4mg/kg/次。疗效和不良反应与腺苷类似。
第三部分:治疗建议
共识采用以下分级进行推荐
室上性快速心律失常
1.窦速:寻找诱因,无症状者一般无需治疗
2、房早、短阵房速:无症状者不需治疗,需祛除诱发或加重因素,治疗基础心脏病。可诱发房颤的房早应予治疗。
3、房速
(1)局灶性房速:去除诱因,治疗基础疾病;终止房速或控制心室率。
(2)多源性房速:在积极治疗原发病的基础上,进行药物治疗以控制症状、减慢心率或抑制发作。
(3)大折返性房速(房扑):需联合用药,可首选射频消融。
4、阵发性室上速:急性发作期需终止心动过速;发作终止后或慢性期预防再次发作。
房室结折返性心动过速的治疗建议
显性或隐匿旁道引起的房室折返性心动过速的治疗建议
5、房颤
(1)心室率控制:控制房颤合并的快速心室率是房颤治疗的基础措施,可一定程度改善症状或血流动力学异常。
(2)节律控制:转复窦性节律:新近发生的房颤(持续时间≤7 d)且血流动力学稳定,优先药物复律,推荐在发作48 h内抗凝后进行;48 h以上者排除心房血栓或抗凝3周后进行复律。
窦律的维持:目的在于降低房颤负荷、改善症状;一种药物疗效不佳,需换用另一种药物或导管消融。
室性心律失常
1、室早、非持续性室速
应评估该心律失常是否影响患者的预后和临床症状的严重程度,在积极去除诱因和对基础疾病治疗的前提下进行治疗。
2、加速性室性自搏心律:治疗原发病;如血流动力学异常,处理同持续性室速。3、持续性单形性室速或多形室速
(1)持续性单形室速:急性期治疗:持续时间长或合并血流动力学异常而影响患者的预后,在明确病因并积极治疗病因的基础上,终止心动过速;发作终止后或反复发作:预防再次发作。
(2)多形性室速:
LQTS合并TdP:①遗传性LQTS伴TdP:纠正低钾;β受体阻滞剂特别是普萘洛尔是首选药物,推荐最大耐受量,静息心率可考虑维持在50~60次/min;利多卡因及美西律对LQTS(尤其是3型)有效;药物治疗后仍有发作考虑ICD。②获得性LQTS伴TdP:寻找并纠正病因和诱因;静推及静滴硫酸镁;血钾维持在4.5~5.0 mmol/L;心动过缓或长间歇:临时起搏,给予异丙肾上腺素或阿托品;如果基因检测到致病突变:临时起搏、β受体阻滞剂或利多卡因。
QTc间期不延长患者的多形性室速:纠正病因和诱因,包括血运重建。急性发作期给予β受体阻滞剂和胺碘酮,无效时应用利多卡因或尼非卡兰。评价ICD指征。
短QT 间期合并多形性室速:发作时电复律;奎尼丁减少及预防发作;长期治疗考虑ICD。
短联律间期多形性室速:血流动力学不稳定或蜕变为室颤需即刻电复律。血流动力学稳定时首选静推维拉帕米,无效时给予胺碘酮。长期治疗首选ICD;口服维拉帕米、普罗帕酮或β受体阻滞剂预防复发。反复发作时推荐对可触发室速的室早进行消融。
Brugada综合征和早复极综合征并多形性室速:首选直流电复律,电风暴时给予异丙肾上腺素,奎尼丁可减少发作,ICD 可预防猝死,部分患者基质消融有效。
儿茶酚胺敏感型多形性室速:首选β 受体阻滞剂,至最大耐受量;可予普罗帕酮辅助。仍有发作行左心交感神经切除,必要时ICD二级预防。
(3)室颤/无脉性室速:心脏骤停时最常见的心律失常,表现为突然意识丧失和大动脉搏动消失,持续4 min以上可造成大脑功能不可逆损伤,应立即进行CPR,早期正确处理增加患者存活的机会。
(4)室速/室颤风暴:严重的心律失常,可引起心脏性猝死,采用综合措施紧急处理。