Vincent：
ICU患者感染尤其常见，部分是因感染入ICU，有些则是因危重病所致免疫抑制以及ICU内有创设备或操作而引起。合理的抗生素覆盖是治疗感染的基础，但包括微生物延迟发现、危重病本身的影响、抗生素PK/PD特点以及耐药菌株等因素的影响促使正确用药并没有想象中那么简单，下文简单给大家介绍ICU患者感染的抗生素治疗进展。
感染的诊断及微生物对抗生素的敏感性判断对于ICU医师来说是一个挑战，而早期合理的抗生素治疗的确与改善患者预后有关。感染的典型临床表现（如发热与白细胞升高）并不具备特异性，危重症很多其他情况都可以有这样的表现。CRP与PCT有助于感染的排除诊断，但二者也不具备特异性，其水平也可以受到其他因素的影响。因此，目前诊断上仍主要依赖于培养结果，但在采集标本前已使用抗生素，培养结果可以是阴性的。
为了早期诊断，微生物识别方法目前正在研发，包括PCR及质谱分析法。采用这种新型的方法再加上感染科医师以及药师的综合指导，可有助于加快实现有效的治疗，缩短患者住院时间，降低患者费用，这在未来或许是一个方向。
经验性治疗
发现感染后需要尽快给予抗生素治疗。经验性抗生素治疗是采用单药治疗还是联合治疗长期以来都存在争议。联合治疗时，体外试验表明两种抗生素可通过协同作用实现更加好的达到杀菌效果，但是目前临床证据是没有的。另一方面，联合治疗可提供更广泛的抗菌活性。但也是有缺点的，这其中最重要的是增加药物毒性，尤其是氨基糖苷类。尽管这对于那些存在多重耐药（MDR）病原菌高危风险的危重患者来说是可以接受的，而那些稳定的患者或β-内酰胺耐药性可能低的情况下联合用药是不易被接受的。此外，联合用药还可以增加耐药菌或真菌感染所致的超级感染的风险。当然，还有说联合治疗增加患者费用。不过，如果结果是造成患者住院时间缩短，改善患者结局，那么这相当于是得到了补偿。
对于脓毒症伴有中性粒细胞减少、MDR病原菌所致的感染、严重呼吸道感染以及脓毒性休克，目前指南建议抗生素联合治疗。总的来说，是联合还是单药应该基于患者个体情况，包括疾病严重性、最可能的致病微生物、合并症、当地的微生物流行病学等。
降阶梯
ICU内经验性抗生素用药最常用的思路是先广覆盖，然后根据培养与药敏结果进行目标性治疗。在很多ICU，超过50%的分离株对单一抗生素耐药，对此需要进行广谱经验性联合治疗，以确保充分覆盖。一旦敏感性试验出结果，就要进行相应的降阶梯，尽管有研究发现降阶梯的比例实际不超过50%。脓毒症患者降阶梯治疗目前证据并不充分，但只要有可能应该鼓励实施降阶梯，目的也是为了优化抗生素的使用。
什么时候停？
长时间应用抗生素与细菌多重耐药及其流行有关，可增加中毒风险，增加住院费用，但用的时间不够又不能有效杀菌。目前指南建议7-10天的疗程，除非存在不良预后因素，如感染灶存在，患者情况恶化等。金葡菌、绿脓杆菌治疗时间应该延长，以防治疗失败。对于抗生素治疗有效的患者，社区获得性肺炎（除军团菌肺炎外）的疗程不应超过8天。侵袭性腹腔感染可能也只要7天的疗程，如果感染源得到控制甚至可以缩短到4天。基于各种感染的危重患者的系统综述研究表明，5-7天的抗生素疗程与7-21天的相比在临床治愈率、微生物消除、患者存活上差异并无统计学意义。因此，大多数ICU患者8天的抗生素疗程足够，如果感染源得到控制甚至可以缩至更短时间。对于稳定的患者，PCT<0.5ng/ml或下降>80%的基线值时可停抗生素治疗。
剂量考虑
（1）β-内酰胺类
β-内酰胺类是时间依赖性抗生素。有研究表明与普通患者相比，脓毒症患者标准剂量下β-内酰胺类浓度不足，尤其是在治疗难治性菌株，如绿脓杆菌。为了改善PD目标达成率，可增加β-内酰胺类剂量、频次、延长或连续给药。连续给药可实现更高更稳定的药物浓度。不过，在治疗难治性致病菌感染时，如果肌酐清除率较高，那么即便是连续给药时β-内酰胺类药物浓度依然可以在MIC以下。
（2）氨基糖苷类
为实现有效作用，氨基糖苷类需要实现峰浓度至少大于8倍MIC，而又要实现低的谷浓度水平（防止药物毒性）。脓毒症尤其是脓毒性休克时，分布容积与肾脏清除的改变可促使氨基糖苷类PK发生变化，造成峰浓度不足。指南推荐阿米卡星的剂量为25mg/kg。
（3）肥胖
肥胖患者血容量及心输出量更高，这可引起分布容积和药物清除发生改变，从而影响药物剂量。主要经肾脏排泄的抗生素可通过GFR或肌酐清除率预测药物清除。在计算分布容积时，不同抗生素需采用不同的体重标准：如，氨基糖苷类采用校正体重；糖肽类采用总体重（TBW）；β-内酰胺类可采用减去体脂的体重（LBW）；氟喹诺酮类中，左氧氟沙星可使用LBW，环丙沙星可使用LBW或TBW；利奈唑胺目前没有推荐；达托霉素可用TBW。
（4）CRRT/ECMO
亲水性、经肾排泄的抗生素通常可被透析所清除，大分子物质（>1000 Da）如万古在透析时很少被清除。透析可清除大部分β-内酰胺类及氨基糖苷类。与蛋白质亲和性高的药物，如替考拉宁、苯唑西林、头孢曲松不易被透析清除。分布容积较高的抗生素因血管内分布较少，故透析清除也少，譬如喹诺酮类，其分布容积高于β-内酰胺类或氨基糖苷类。
使用ECMO时抗生素分布容积增加，药物清除减少。ECMO环路内药物扣留可进一步影响抗生素浓度。美罗培南、哌拉西林、万古在ECMO时分布容积及药物清除不受影响，提示ECMO对其PK影响不大。
Jean-Louis Vincent教授在文中还特别讲述了呼吸机相关性肺炎及新药研发进展，本文不展开整理，需要了解的请查看原文：Advances in antibiotic therapy in the critically ill. Critical Care,2016.05.17
欧式重症监护手册有关抗生素使用常见错误的情形
1.在获得微生物学标本前使用抗生素；
2.血培养数量不足以及质量不好；
3.在感染治愈后仍继续使用抗生素（如VAP使用2周的疗程）；
4.当患者并未得到改善时，没有深入研究持续性炎症反应的原因就进行抗生素“冲浪”（即从一组联合用药转为另一组）；
5.治疗不充分以及延迟治疗和/或抗生素的剂量不正确；
6.治疗医院内感染时，未能充分预计内在微生物菌群，故而不能正确选择经验性用药的抗生素，即没有足够的监测数据；
7.未能识别出抗生素的毒性作用，特别是在使用多种药物疗法时；
8.不顾感染情况而联合使用抗生素。
本文急诊医学资讯综合整理
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