急性肺栓塞如何做好紧急处置

肺栓塞概念

   急性肺栓塞是急诊科比较常见的凶险疾病之一，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。肺血栓栓塞症是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，通常所说的急性肺栓塞即指肺血栓栓塞症。 

体循环和肺循环示意图

栓子的主要来源

栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子及空气栓子等，目前公认肺动脉栓子主要来源于下肢静脉和盆腔静脉血栓脱落。

肺栓塞是第 3 位常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。及时诊断肺栓塞、早期治疗是降低死亡率的关键。

病因及诱发因素

下肢和盆腔深静脉血栓形成是目前公认的首位原因。任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素均为肺栓塞的危险因素。

包括以下几类：

1.强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。

2.中易患因素：关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成、肿瘤、口服避孕药等。

3.弱易患因素：妊娠、卧床3天以上、久坐不动、老龄、静脉曲张等。

4.其他：3月内的心梗、心衰、房颤、房扑住院患者；遗传缺陷等。

病理改变

临床上评估肺栓塞病理生理改变的严重程度，主要根据肺栓塞的面积，而不是栓子的大小。

肺栓塞的病理生理变化主要包括血流动力学改变和呼吸功能改变。

如发生急性大面积栓塞时，在血流动力学方面，栓塞使肺动脉压力急剧升高、肺血流量减少，同时神经-体液反射及局部释放的血管活性物质使肺动脉发生痉挛，可加重阻塞程度。

右心室的继发性扩张导致室间隔左移，加上周围血管扩张，可严重影响左心室充盈，舒张末容量减小，心排血量和动脉压明显下降，影响重要脏器血液供应，可发生心源性休克导致患者迅速死亡。

在呼吸功能方面，栓塞部位的肺组织丧失气体交换功能，无效腔增加，通气血流比例失调。

而其他部位的肺血管扩张，侧枝血管开放，加之心排血量降低和支气管痉挛等因素，可以导致严重低氧血症。

按照病程长短分类

按发病时间可以分为：

1. 急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在 14d 以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者；

2. 亚急性肺栓塞：发病时间 15d 至 3 个月；

3. 慢性肺栓塞：是指发病时间超过 3 个月，肺动脉血栓已机化者。

临床表现

症状：急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。

胸痛（39%）是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)或主动脉夹层鉴别。

呼吸困难（50%）在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。

咯血（8%）提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。

体征：

主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。（测量方法：大腿周径：髌骨上缘15cm；小腿周径：髌骨下缘10cm）。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿啰音及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。

肺栓塞抗栓流程图

如何预防血凝块形成

形成血凝块有时是因为静坐的时间过久。例如，长时间乘坐飞机的人形成血凝块的风险增加。长途飞行期间，可以采取一些措施来预防血凝块形成：

🌟每1-2小时站起并四处走动

🌟不要在临行前吸烟

🌟穿宽松舒适的衣物

🌟坐着时变换姿势，并经常活动双腿和双足

🌟穿及膝的加压袜

🌟避免饮酒和使用让您困倦的药物，以免影响四处活动的能力