【病例】PCI术后血压降至61/34 mmHg，真相是啥？

本例患者PCI术后6小时出现低血压、皮疹，阿托品、多巴胺和补液治疗无效，此时应如何考虑？

病史

93岁男性，主因“间断胸闷1周”入院。

现病史

患者1周前于步行时突感胸闷，无胸痛及下颌、左上肢放射痛，休息约15分钟可缓解，未诊治。此后每于步行100至200米时出现胸闷，程度及性质同前，休息约15分钟可缓解，无静息时发作，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难。

既往史

高血压病10余年，血压最高达180/80 mmHg，服用氨氯地平5 mg Qd，血压控制在150～180/60～80 mmHg；血脂异常10年，未治疗。无哮喘病史。无药物及食物过敏史。

个人史及家族史

否认烟酒嗜好。否认冠心病、糖尿病家族史。

体格检查

脉搏64次/分，血压170/60 mmHg，神清，左侧颈部可闻及血管杂音，双肺清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率64次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音，肝脾不大，双下肢不肿。

实验室检查

血脂

TG 1.5 mmol/L，TC 5.33 mmol/L（↑），HDL-C 1.25 mmol/L，LDL-C 3.73 mmol/L。

血气分析

pH 7.414，PCO₂  37.4 mmHg，PO₂  80.8 mmHg（不吸氧）。

肾功能

血肌酐115 μmol/L，eGFR 50.24 ml/min/1.73m² 。

NT-pro BNP、心肌酶均正常。

辅助检查

胸片

左下肺陈旧病变。

心电图（静息）

II、aVF、V5、V6导联ST段压低0.05～0.1 mV（图1）。

（图1）

超声心动图

左室收缩功能正常，LVEF 63.2%，未见室壁节段性运动不良，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，二尖瓣后瓣环钙化伴轻度关闭不全。

颈部血管彩超

双侧颈动脉粥样硬化，左侧颈内动脉狭窄大于50%，右侧颈内动脉狭窄小于50%。

诊疗经过

本例患者年龄大于90岁，1周内新发劳力性心绞痛（加拿大心绞痛分级Ⅲ级）且心电图多个导联静息ST段压低＞0.05 mV。根据该患者的年龄、心率、血压、血肌酐、ST段压低等计算NSTE-ACS-GRACE评分=125分，为中危。给予药物治疗：联合阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗、他汀类药物调脂、控制血压等。进一步评估冠脉病变情况，冠脉CT示：左主干（LM）钙化斑块，狭窄10%～20%；前降支（LAD）多发钙化斑块，近段狭窄40%，远段钙化重，狭窄程度难以估计；回旋支（LCX）远段管壁钙化，可见纤维斑块，严重狭窄。右冠状动脉（RCA）管壁钙化及纤维斑块，管腔狭窄大于75%（图2）。

（图2）

本例患者是一位生活质量较高、既往健康状态良好的高龄患者，近期新发症状严重影响了日常生活质量，结合患者及家属意愿，采取较为积极的诊疗方案。行冠脉造影检查示：LM未见异常；LAD多处斑块浸润，第一对角支发出后80%狭窄；LCX中远段弥漫斑块浸润，第二钝缘支发出后完全闭塞，可见LCX、LAD至RCA的3级侧支循环；RCA近中段完全闭塞（图3）。肾动脉造影示右肾动脉狭窄80%，左肾动脉近段斑块浸润。冠脉造影后即刻与家属充分沟通，患者及家属拒绝CABG，故决定对该患者行PCI术进行血运重建。

（图3）

                  

治疗经过1：尽管该患者RCA、LCX均存在闭塞病变、LAD近段严重狭窄，考虑到手术安全性和对比剂对肾脏的影响，仅对引起大面积心肌缺血的冠脉分次进行不完全血运重建治疗并于肾脏置入支架。同时，术中尽量减少对比剂用量。冠脉造影后即刻开通闭塞的RCA并置入1枚3.0 mm×19 mm支架（Coroflex Blue），手术过程顺利，术中共使用碘克沙醇约100 ml。术后患者病情稳定，拟于3～6个月后复查冠脉造影必要时于LAD置入支架。但患者和家属强烈要求尽快手术治疗，故18天后于LAD置入1枚3.0 mm×18 mm支架（Cypher Select），右肾动脉置入1枚24.0 mm×8 mm支架（TAXUS Express），手术顺利，穿刺部位予Angioseal血管封堵，术中共使用碘克沙醇约150 ml。

第2次PCI术后即刻患者无不适，血压160/70 mmHg，心率62次/分；术后3小时穿刺部位伤口少量渗血，沙袋压迫止血，血压、心率无明显变化；术后6小时患者出现恶心、呕吐、烦躁，无胸闷、喘憋，血压下降至79/47 mmHg，心率50次/分，指端氧饱和度为97%（鼻导管吸氧1 L/min），予阿托品、多巴胺静脉推注后血压不能维持，10分钟后再次下降至61/34 mmHg，多巴胺10 ug/kg/min静点并间断静脉推注并加压补液，血压不能维持，波动于61～83/34～50 mmHg，心率98～117次/分，患者恶心、大汗、烦躁、神志恍惚。

问题：该患者PCI术后出现持续低血压，伴有穿刺侧渗血、腹部膨隆、皮疹表现，经大剂量多巴胺和补液治疗效果不明显，可能的原因？

A.入量不足或失血性引起的低血容量

B.血管迷走反射

C.冠状动脉残余阻塞或再闭塞

D.急性肺栓塞

E.冠状动脉破裂穿孔导致急性心脏压塞

F.过敏性休克

专家解读：

PCI术后出现低血压可能的原因有：

1、低血容量：PCI术后可能由于穿刺部位出血、腹膜后出血或胃肠道出血等导致低血容量，从而表现为低血压。如有活动性出血，升压和补液治疗可能无效，临床上有血红蛋白下降和出血部位相关的表现。穿刺部位出血表现为局部血肿或出血；腹膜后出血表现为腹部或腰部疼痛、腹胀、低血压；胃肠道出血表现为呕血或黑便，当出血未排出时，可无相应表现。该患者应用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板、抗凝治疗（PCI术中应用肝素、术后应用低分子量肝素），为出血高危人群，表现为局部动脉穿刺操作后穿刺侧渗血和腹部膨隆，须警惕有无腹膜后大出血。

2、血管迷走反射：多发生于股动脉穿刺、拔除鞘管或压迫时，由劳累、紧张、疼痛、入量不足等诱发，表现为面色苍白、大汗、恶心、呕吐，心率减慢、血压降低，给予多巴胺和阿托品后多可迅速恢复。

3、冠状动脉急性闭塞：发生于内膜撕裂、急性血栓形成、冠脉痉挛时，表现为缺血症状、心电图ST-T改变，可出现血压降低、恶性心律失常。

4、急性肺栓塞：在卧床、肢体制动、加压包扎后下地活动时可发生，表现为突发胸闷、憋气、心悸、紫绀，伴有血压降低、心率增快和低氧血症，心电图可见S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ 或其他相关改变，D-二聚体升高。

5、急性心脏压塞：PCI术引起冠脉损伤、穿孔后可出现。冠脉造影可见到对比剂外溢，心包内有对比剂滞留影，表现为血压降低、心率增快，伴有颈静脉怒张和心音低钝，心电图可见低电压。

6、过敏性休克：有过敏原接触史，对比剂过敏可表现为：① 皮肤黏膜：皮疹、瘙痒、血管神经性水肿；② 呼吸道：过敏性鼻炎、支气管哮喘、喉头水肿；③ 消化道：胃肠道反应；④ 全身：过敏性休克。过敏性休克多于使用对比剂后迅速发生。

治疗经过2：查体：神志不清，谵妄状态，颈静脉不充盈，心音有力，未闻杂音；腹部膨隆，下腹部和穿刺侧下肢可见红色斑丘疹。血常规：RBC 4.12×10¹² /L，HGB 170g/L；血钾 2.63 mmol/L（↓）。心电图未见异常改变。床旁超声示股动脉穿刺处及腹腔未见异常，无血肿及活动性出血。

继续补液和泵入多巴胺，静脉给予肾上腺素1 mg、地塞米松5 mg，5分钟后患者血压升至100～107/50～70 mmHg，心率100～120次/分；30分钟后皮疹渐消退，患者病情稳定，血压、心率分别稳定在120～150/50～60 mmHg、60～65次/分，多巴胺逐渐减量。

讨论

该患者在PCI术后6小时出现低血压、皮疹，阿托品、多巴胺和补液治疗无效，而经肾上腺素和地塞米松治疗后，低血压得以纠正，结合各项检查，提示该患者为严重过敏反应引起的过敏性休克。导致该患者过敏性休克的可疑药物包括：含碘对比剂（碘克沙醇）、局部麻醉药（利多卡因）。利多卡因过敏反应发生率极低，可见皮疹、速发过敏反应的个例报道，多于注射当时发生，很少出现迟发过敏反应，过敏性休克罕见。因此，推测本例患者的过敏原为术中使用的对比剂碘克沙醇。

 PCI术后低血压的诊断和治疗难点

PCI术后出现低血压，应仔细寻找原因，并及时给予升压治疗，以减轻低血压对重要脏器灌注的影响。当常用升压措施如多巴胺、补液等效果不佳时，应积极寻找原因。尽管过敏性休克多在术中发生，迟发的对比剂过敏反应多为皮疹少、有低血压，但存在迟发严重过敏反应的可能性。

对于严重的对比剂过敏反应，应立即给予抗组胺药物、肾上腺素和肾上腺皮质激素及补液治疗。对于对比剂过敏反应的高危人群如对比剂过敏史、哮喘、荨麻疹、其他过敏性疾病及药物过敏史、高龄等患者应保持警惕，必要时预防性应用肾上腺皮质激素或抗组胺药。

本例提示

1.高龄冠心病患者的临床情况复杂且合并多种疾病，故诊治困难。应重视其特殊性，介入治疗前需充分评价患者的风险与获益，谨慎选择并制定个体化诊治方案，才可能使高龄冠心病患者得到最大临床获益。

2.PCI术后出现低血压，应分析可能的原因，如入量不足或失血引起的低血容量、血管迷走反射、心律失常、冠脉再闭塞、急性肺栓塞、冠脉破裂穿孔导致急性心脏压塞以及严重的过敏反应等。术后低血压可导致急性心血管事件及靶器官损害，在积极升压治疗的同时针对低血压原因进行治疗。

3.随着年龄增长心血管系统、肝肾功能及药物代谢均可发生变化，故老年人较易发生药物不良反应并具有不典型表现形式，应进行认真观察识别并及时治疗。

病例提供： 北京大学第一医院     冯雪茹 刘梅林

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编辑   刘倩┆美编 柴明霞┆制版 崔凤娟