(学习笔记)绍奇谈医——肺炎之我见(3)
五 肺炎中期治法
此阶段,表闭已解,而肺热更盛,往往热退复炽,体温更高,见咳喘,深痰 粘痰,口渴,舌红,苔黄腻,脉滑数。此为痰热结于肺中(痰热结胸),用小陷胸汤合千金苇茎汤。
高热不退,加生石膏、知母、鱼腥草、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、虎杖等,增强抗感染力量。
胸痛,胃痛拒按,舌红,舌苔黄厚,脉滑数有力→小陷胸汤非常有效。
瓜蒌,有润肠通便之功,肺与大肠相表里,腑气一通,有助于撤减肺热。
伴里实便秘者,合调胃承气汤,但要中病即止,毋使过剂伤正。
此外,还要考虑顾护津液的问题。
邪盛之时,驱邪是最有效的扶正,但一定要掌握好用药分寸,不要“攻其一点,不计其余。”
六 肺炎的变证
叶天士《外感温热篇》说:“伤寒多有变证”,即六经传变,如太阳病,或传阳明,或传少阳,或传三阴。“温热虽久,在一经不移”,我认为,叶氏在这里说的“温热”,不是指所有的温病,而是专指肺炎。
(1)肺炎和其它温病不同之处就在于,其病位始终在肺,所以说“温热虽久,在一经不移。”但是,以下几点需要注意:
本病在起病初,会有肌表寒闭的表现阶段,但本病的本质是温毒伏邪,所以,若用大剂辛温解表,助热劫津,极易引动体内伏热,酿成邪入心营,见高热,神昏,谵语,烦躁,身热如烙而肢冷如冰(热厥),同时并见肺炎之咳 喘 痰 热,治宜清肺 醒脑,两相兼顾,常用:
→针对肺炎:生石膏、知母、黄芩、黄连、鱼腥草、金银花、七叶一枝花、瓜蒌、地龙。
→针对脑热神昏:竹叶、大青叶 / 玄参、丹参 / 水牛角、丹皮、赤芍、生地。
此方乃白虎汤 清营汤,再结合现代用药经验而成。
痰多:加竹沥。
高热惊厥,手足搐搦:加羚羊粉、僵蚕。
病情重笃:配合吞服安宫牛黄丸,或清开灵注射液静脉点滴。
最严重的是,肺炎合并心衰,正虚邪陷,内闭/外脱(邪闭/正脱)。
内闭,是指病邪深锢;外脱,是指正气不支。(病大实 人大虚)
温热学家主张用独参汤送服安宫牛黄丸,前者对“人”,后者对“病”,确属宝贵经验。
我治一位90岁高龄老人,脑梗塞合并肺部感染而致心衰,前后用野山参数两,安宫牛黄丸二十余丸,始挽回颓势。
心阴衰,用生脉饮。
心阳衰,用参附龙牡汤。
心阴心阳两衰,用全真一气汤。
→厥阴气散:熟地 麦冬 五味子 ✘ 怀牛膝。
→少阴气衰:人参、附子。
→太阴水饮:白术。
盖正气溃而欲脱,不得不有此“留人治病”之策,然到此地步时,医者已是焦头烂额之客了。
(2)肺居上焦,胃居中焦,无论外邪入里,还是伏热由内发外,肺/胃热炽都很常见。见大热,大汗,口渴饮冷,脉洪大,舌红,宜两清肺/胃,常用大剂量芦根、白花蛇舌草、鸭跖草、鱼腥草、生石膏、知母、金银花、连翘、金荞麦、千金苇茎汤等。
(3)肺与大肠相表里。肺炎初起,既可因肺热灼津而致大便干结;也可因肺热炽盛,下迫大肠而致腹泻(热利)。
前者,宜在宣肺/清肺方中加瓜蒌子,润肠通便;若高热持续不退、腹胀、便秘,用调胃承气汤,通腑泻热。
后者,属热利,用葛根黄芩黄连汤,肺与大肠两清之。
以上都可以见到咳嗽,气急,不可用通套的止咳方药,应通腑,畅其气机,肺复宣肃之常则咳喘自止。
(4)痰热羁留不解。见发热持续,胸闷,心烦,脘痞,尿黄,舌红,舌苔黄白厚腻。宜分消上下,舒展气机,用三仁汤、温胆汤、栀子豉汤加减。
→(上)桔梗、炒杏仁、淡豆豉。
→(中)芦根、栀子 白豆蔻、姜半夏、瓜蒌、炒枳壳、郁金。
→(下)薏苡仁、竹叶、茯苓、滑石、通草。
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