淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（六）

淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（六）：

淋巴结的形态学（续）

解放军总医院第一附属医院傅先水

一线超声医生不时碰到发热原因待查的患者，临床常触及多发的肿大淋巴结，有时触诊最大径值4-5cm以上，临床医生为除外血液学疾病希望从此处获得诊断线索。如下图(图1)所示，该淋巴结虽看起来很“夸张”，但形态学显示为细长形（L/S>3）,结果穿刺病理报告为反应性增生，对寻找病因并无帮助，淋巴结的肿大只是继发的症状而已。

图1女性22岁，发热待查，颈部及腹股沟肿大淋巴结，细长形（L/S>3）。

本例及上期介绍过的的外伤性反应性淋巴结除了细长形征象外，淋巴结内也有清晰的强回声门（hyperechoichilum）结构，这也是支持良性的征象（但部分早期的淋巴瘤病例可残存门结构）。当一个淋巴结没有门结构时，诊断或更有疑虑，这时细长形的征象就更显得有价值（图2,3,4）。

图2颈部淋巴结，淋巴门呈细线状接近消失，恶性待除外。但考虑到细长形（1.6x0.5cm，L/S>3），若甲状腺术后发现的此类淋巴结，应认为是安全的。

图3腹股沟淋巴结4x0.6cm, 淋巴门结构未显示，L/S比值>5，此类均可除外恶性，不应做穿刺。

图4 健康人颈部4区探及的正常淋巴结，细长形，未见淋巴门结构。

日常工作中有必要了解，正常和良性淋巴结的形态，在不同的部位有一定区别，通常腹股沟和颈部4区及5区的正常和反应性淋巴结以椭圆形和细长形为主，因此在这些部位的类圆形淋巴结肿大要警惕。但在颈部1区，以及腮腺和颌下腺内的正常淋巴结多为圆形（J Ultrasound Med,1996;15:431–436），腋下的淋巴结类圆形也常见，此外肘关节内上的滑车上淋巴结也常为圆形（参见之前文章《滑车上淋巴结》），因此这些部位的圆形淋巴结应结合其它征象分析，可先动态观察，不宜盲目活检（图5,6）。

图5 滑车上反应性淋巴结，呈圆形，局部外伤机械性刺激所致（此类淋巴结临床常触及皮下“肿物”就诊，应避免误切）。

图6 腋下良性淋巴结，圆形（图引自EJR 2006，58 ：345–359）

有些特殊的良性淋巴结病（如菊池病），以及部分感染性淋巴结病如结核、传染性单核细胞增生症等，圆形淋巴结亦常见。我们自己的研究结果显示，在由EB病毒引起的传单淋巴结炎中，有70%的病例呈圆形，30%呈椭圆形（X.S.Fu et al.Clinical Radiology 2014，69：239-245），传单病例多数为自限性，确诊需要综合判断（血常规、EB病毒抗体、临床表现及动态转归，影像等），穿刺对诊断帮助不大（且患者多数为儿童不易配合穿刺）。

图7 经临床确诊的传单淋巴结炎，类圆形（L/S<>

有关传单淋巴结病之超声表现详见平台之前的介绍。见右边：传单淋巴结的超声诊断思路

图8 男性24岁，病理：菊池病淋巴结（组织坏死性淋巴结炎）。

上图中(图8)菊池病其形态学表现与下例（图9）的恶性鉴别困难，需靠结内血流走行鉴别。

图9 肺癌转移淋巴结（锁骨上），这是典型的颈部转移淋巴结征象，多发，圆形，均匀低回声，边界锐利，晚期可呈部分融合。

最后要强调一点：由L/S的比值所决定的淋巴结的形态学分类，必须是在显示淋巴结最大径值的切面上进行测量，否则就会产生假相。比如下图中图10A和图10B实际上是同一个淋巴结，图B是最大径值的切面，为细长形，图A则不是在最大径值的切面上，其类圆形是假相。

图10A: 假相：健康人在颈动脉和颈内静脉之间探及的“类圆形”淋巴结。

图10B：真相：旋转探头找到最大径值的切面，实际上它是细长形的（slim shape）

最后，趣图欣赏。请看一例由外伤引起的滑车上淋巴结反应性增生的夸张的血流，有关血流分型的鉴别诊断价值将后续介绍。淋巴结的形态学就介绍这些，祝国庆愉快。

图11 滑车上淋巴结反应性增生（外伤）

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