7 常见机会性感染的诊治与预防[4,5]
7.1 肺孢子菌肺炎(PCP)
7.1.1 诊断
(1)亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫；
(2)肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；
(3)胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部CT显示双肺毛玻璃状改变，13%～18%的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染，肺部影像学可有相应表现；
(4)血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压(PaO2)明显降低，常在60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下；
(5)血乳酸脱氢酶常>500 mg/dL；
(6)确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。
7.1.2 治疗
(1)对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。
(2)病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)，轻-中度患者口服TMP 15～20 mg·kg–1·d–1，SMZ 75～100 mg·kg–1·d–1，分3～4次用，疗程21d，必要时可延长疗程。
重症患者给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素600～900 mg，静脉滴注，每8小时1次，或450 mg口服，每6小时1次；联合应用伯氨喹15～30 mg，口服，1次/d，疗程21 d。氨苯砜100 mg，口服，1次/d；联合应用甲氧苄胺嘧啶200～400 mg，口服，2～3次/d，疗程21 d。或用喷他脒，3～4 mg/kg，1次/d，缓慢静脉滴注(60 min以上)，疗程21 d。
(3)激素治疗：中重度患者(PaO2<70mmhg或肺泡-动脉血氧分压差>35 mmHg)，早期(72 h内)可应用激素治疗，泼尼松40 mg，2次/d，口服5 d，改20 mg，2次/d，口服5 d，20 mg，1次/d，口服至疗程结束；静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的75%。
(4)辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予辅助通气。
(5)HAART：尽早进行HAART，通常在抗PCP治疗的2周内进行。
7.1.3 预防
(1)预防指征：CD4＋T淋巴细胞计数<200个 l的成人和青少年，包括孕妇及接受haart者。(2)药物选择：首选smz-tmp,="">＋T淋巴细胞计数增加到>200个/μL并持续≥3个月时，可停止预防用药。如果CD4＋T淋巴细胞计数又降低到<200个>
7.2 结核病
7.2.1 诊断
结核病可发生在任何CD4＋T淋巴细胞计数水平的艾滋病患者。艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，尤其要注意发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态，CD4＋T淋巴细胞计数较高患者的表现与普通结核病患者类似，而CD4＋T淋巴细胞计数低的患者常表现为肺外结核病。抗酸染色涂片和培养仍是确诊结核病的主要方法。
7.2.2 治疗
艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。
治疗药物：异烟肼(H)、利福平(R)、利福布汀(LB)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)，根据情况也可选用对氨基水杨酸钠(PAS)、阿米卡星(A)、喹诺酮类抗菌药物及链霉素(S)等。药物剂量及主要不良反应见。
表2
抗结核药物剂量及主要不良反应
如果结核分枝杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼＋利福平(或利福布汀)＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺进行2个月的强化期治疗，然后使用异烟肼＋利福平(或利福布汀)进行4个月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟(即在抗结核治疗2个月后仍有结核病相关临床表现或者结核分枝杆菌培养仍为阳性)、骨和关节结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至9个月。中枢神经系统结核患者，疗程应延长到9至12个月。
对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗，之后启动抗病毒治疗。鉴于免疫炎性反应重建综合征(IRIS)即便出现也很少导致死亡，目前主张尽早HAART[,,,,,]。
对于CD4＋T淋巴细胞计数<200个>＋T淋巴细胞计数>200个/μL，肺结核病情较严重者，如低体重指数、低血红蛋白、低白蛋白血症以及器官功能障碍等，建议在抗结核8周内抗病毒治疗，如病情较轻，则可在抗结核2周后再开始HAART。
对于CD4＋T淋巴细胞>200个/μL而患有中枢神经系统结核感染者，应尽早启动HAART。HIV感染孕妇合并活动性结核病，为了母亲健康和阻断HIV母婴传播，HAART应尽早进行。如合并耐药结核病(MDR-TB或XDR-TB)，在确定结核分枝杆菌耐药使用二线抗结核药物后2～4周内开始HAART。
对于合并结核病的患者，需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用，必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量，必要时进行血药浓度监测。
7.2.3 预防[,,]
如患者结核潜伏感染相关检测(推荐的检测方法为T-SPOT检测)结果为阳性，可用以下方案进行干预：优选方案：异烟肼300 mg，1次/d，口服，共9个月；或异烟肼，2次/周，每次900 mg，共用9个月。联合使用维生素B6可减少周围神经炎发生(25 mg/d，口服，用至预防用药疗程结束)。替代方案：利福平600 mg，1次/d，口服，连用4个月；或口服利福布汀，连用4个月(剂量依据ART用药不同而具体调整)。在进行预防性化疗之前应注意排除活动性结核病的可能。
7.3 非结核分枝杆菌感染
艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌(MAC)感染。
7.3.1 诊断
MAC感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见，可累及多脏器，表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。胶体金法可用于临床非结核分枝杆菌的初步鉴定，采用PCR加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。
7.3.2 治疗
MAC感染治疗的首选方案：克拉霉素500 mg/次，2次/d(或阿奇毒素500 mg/d)＋乙胺丁醇15 mg·kg–1·d–1，同时联合应用利福布汀(300～600 mg/d)可提高生存率和降低耐药。严重感染及严重免疫抑制(CD4＋T淋巴细胞计数<50个 l)患者可加用阿米卡星(10="">–1·d–1，肌肉注射，1次/d)或喹诺酮类抗菌药物，如左氧氟沙星或莫西沙星，疗程9～12月。
其他分枝杆菌感染的治疗需根据具体鉴定的菌种以及药敏检测结果采取相应的治疗措施。
在抗MAC治疗开始2周后尽快启动HAART。
7.3.3 预防
CD4＋T淋巴细胞计数﹤50个/μL的艾滋病患者需要给予预防性治疗，方案是克拉霉素500 mg/次，2次/d；或阿齐霉素，1 200 mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿齐霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗，常规剂量为300 mg，1次/d。如患者经HAART使CD4＋T淋巴细胞数增加到﹥100个/μL并持续≥3个月时，可停止预防用药。一旦患者CD4＋T淋巴细胞数﹤50个/μL，就应再次给予预防性治疗。
播散性MAC感染者在完成治疗(12个月以上)后，需要长期维持治疗(治疗方案与初始治疗方案一致)直至患者CD4＋T淋巴细胞数增加到>100个/μL，并持续≥6个月时为止。
7.4 巨细胞病毒感染
巨细胞病毒(CMV)感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染。CMV可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中巨细胞病毒视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMV感染。
7.4.1 CMV视网膜炎的诊断和治疗
诊断：患者常表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查。
治疗：更昔洛韦5～7.5mg/kg，静脉滴注，每12小时1次，疗程14～21d；然后5 mg·kg–1·d–1序贯维持治疗。也可使用膦甲酸钠180 mg·kg–1·d–1，分2～3次用(静脉应用需水化)，2～3周后改为90 mg·kg–1·d–1，静脉滴注，1次/d。病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。CMV视网膜炎可球后注射更昔洛韦。
7.4.2 其他部位CMV感染的诊断和治疗
CMV食道炎或者肠炎：发热、吞咽困难或者吞咽疼痛，腹泻，水样便或者血水样便，伴有腹痛。胃镜或者肠镜可见到黏膜溃疡，组织病理学可以见到CMV的包涵体。
治疗：药物同上，疗程3～4周或症状体征消失后维持用药。CMV脑炎：神经精神改变，昏睡、精神错乱、意识模糊，迟钝，失语，视力障碍，无力，癫痫发作，面瘫等。诊断依赖于脑脊液或者脑组织PCR进行CMV DNA的检测，敏感性为80%，特异性为90%。治疗上采用更昔洛韦联合膦甲酸钠治疗3～6周，剂量同上，而后维持治疗直至免疫功能重建。
7.4.3 HAART
在抗CMV治疗开始2周内尽快启动HAART。
7.4.4 预防
CMV感染不主张进行一级预防。对于CD4＋T淋巴细胞计数<200个>＋T淋巴细胞计数>100个/μL且持续6个月以上时可以考虑停止预防给药。
7.5 单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染
7.5.1 诊断
依据临床表现常可明确诊断。
7.5.2 治疗
主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦和膦甲酸钠，不同部位和类型的感染，治疗疗程不同。
(1)口唇单纯疱疹：阿昔洛韦400 mg，3次/d，口服，或泛昔洛韦500 mg, 2次/d，口服，疗程5～10 d。
(2)生殖器单纯疱疹(疗程5～14 d)：阿昔洛韦400 mg，3次/d，口服，或泛昔洛韦500 mg，2次/d，口服，疗程5～14 d。
(3)重型黏膜单纯疱疹：阿昔洛韦5 mg/kg，每8小时1次，静脉滴注，待黏膜损伤开始愈合后改阿昔洛韦400 mg，3次/d，口服，伤口完全愈合后停药。
(4)阿昔洛韦耐药的单纯疱疹：膦甲酸钠80～20 mg/kg治疗(分3次给药)，直到治愈。
(5)局部皮肤带状疱疹：泛昔洛韦500 mg，3次/d，口服或伐昔洛韦1g，3次/d，口服，疗程7～10 d。
(6)严重的皮肤黏膜病变：阿昔洛韦10 mg/kg，每8小时1次，静脉滴注，病情稳定后伐昔洛韦1 g，3次/d，口服，直到所有病变消失。
(7)急性视网膜坏死：阿昔洛韦10 mg/kg，每8小时1次，静脉滴注，病情稳定后伐昔洛韦1g，3次/d，口服。
7.6 弓形虫脑病
7.6.1 诊断
临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅CT呈单个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围一般有水肿带。MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号。正电子发射扫描(PET)检测有助于临床诊断。确诊依赖脑组织活检。
7.6.2 治疗
(1)病原治疗：第一次乙胺嘧啶100 mg，2次/d，口服。此后剂量根据体重而变化：体重≤60 kg，乙胺嘧啶50 mg，口服，1次/d＋磺胺嘧啶1 000 mg，口服，每6小时1次＋甲酰四氢叶酸10～25 mg，口服，1次/d；体重>60 kg，乙胺嘧啶75 mg，口服，1次/d＋磺胺嘧啶1 500 mg，口服，每6小时1次＋甲酰四氢叶酸10～25 mg，口服，1次/d。
替代治疗：SMZ-TMP 30 mg/kg，口服，每12小时1次加或不加克林霉素600 mg/次，每8小时1次，静脉给药；或者SMZ-TMP 30 mg/kg，口服，每12小时1次加或不加阿奇霉素0.5 g，1次/d，静脉给药。疗程至少6周。
(2)对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。
(3)HAART：在抗弓形虫治疗开始的同时尽快启动HAART。
7.6.3 预防
对无弓形虫脑病病史但CD4＋T淋巴细胞数<100个 l且弓形虫抗体igg阳性的患者应给予预防用药，一般采用smz-tmp，2片/次，1次/d。对既往患过弓形虫脑病者要长期用乙胺嘧啶(25～50="" mg/d)联合磺胺嘧啶(2～4="">＋T淋巴细胞增加到>200个/μL并持续≥3个月。一旦CD4＋T淋巴细胞数下降到<100个>
7.7 真菌感染
7.7.1 诊断
临床上常见的是假丝酵母菌感染和新型隐球菌感染。除此之外在南方或潮湿多雨地区马尔尼菲青霉也较常见，诊断依靠临床表现或感染部位发现病原体。血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新型隐球菌感染。
7.7.2 治疗
7.7.2.1 假丝酵母菌感染
口腔假丝酵母菌感染：首选制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口，疗效欠佳时选用口服氟康唑100 mg/d，共7～14 d。
食道假丝酵母菌感染：氟康唑100～400 mg/d，口服，不能耐受口服者静脉注射氟康唑进行治疗，疗程为14～21 d。
或者伊曲康唑200 mg，1次/d，口服，共14～21d。对于合并口腔真菌感染的患者应尽快进行HAART，可在抗真菌感染的同时进行HAART。
7.7.2.2 新型隐球菌感染[]
(1)病原治疗：分为诱导期、巩固期和维持期三个阶段进行治疗，诱导期治疗经典方案为两性霉素B＋5-氟胞嘧啶。两性霉素B从0.02～0.1 mg·kg–1·d–1开始，逐渐增加剂量至0.5～0.7 mg·kg–1·d–1，两性霉素B不良反应较多，需严密观察。不能耐受者可用两性霉素B脂质体(3～4 mg·kg–1·d–1)。
5-氟胞嘧啶100～150 mg·kg–1·d–1，分3～4次口服。诱导治疗期至少2周，在脑脊液培养转阴后改为氟康唑(400 mg/d)进行巩固期治疗，巩固治疗期至少8周，而后改为氟康唑(200 mg/d)进行维持治疗，维持期至少1年，持续至患者通过抗病毒治疗后CD4＋ T淋巴细胞计数>200个/μL并持续至少6个月时可停药。
诱导期替代方案：氟康唑800～1 200 mg，1次/d，联合5-氟胞嘧啶100～150 mg·kg–1·d–1(每天分4次服)，共治疗6周或者单用氟康唑1 200～2 000 mg，1次/d，治疗10～12周。
(2)降颅压治疗：首选甘露醇，颅压不易控制者可行腰椎穿刺术降低颅压，重症者可行侧脑室外引流或脑脊液脑室腹腔分流术。
7.7.2.3 肺隐球菌感染
推荐使用氟康唑，400 mg/d口服或静脉滴注，疗程12个月，如抗病毒治疗后CD4＋T淋巴细胞计数>100个/μL在治疗1年后停止氟康唑维持治疗。艾滋病合并隐球菌肺炎的患者应在抗隐球菌治疗2周内尽早进行HAART。
有研究显示对于合并隐球菌脑膜炎的患者过早进行HAART可能会增加病死率，故HAART应考虑适当延迟，对于CD4＋T淋巴细胞计数小于50个/μL的患者建议在抗隐球菌治疗2周内开始HAART[,]。
7.7.2.4 马尔尼菲青霉病
轻型感染的治疗：伊曲康唑200 mg，2次/d，口服8周，伊曲康唑200 mg，1次/d，口服至CD4＋T淋巴细胞计数>100个/μL且持续6个月。替代方案：伏立康唑400 mg，每12小时1次，口服1 d，然后改为200 mg，每12小时1次，口服12周，然后伊曲康唑200 mg，1次/d，口服至CD4＋T淋巴细胞计数>100个/μL，且持续6个月。
重型感染的治疗：两性霉素B脂质体3～4 mg·kg–1·d–1或两性霉素B 0.5～0.7 mg·kg–1·d–1，静脉滴注2周，而后改为伊曲康唑200 mg，2次/d，口服10周，然后伊曲康唑200 mg，1次/d，口服至CD4＋T淋巴细胞计数>100个/μL，且持续6个月；替代方案：伏立康唑6 mg·kg–1·d–1，每12小时1次，静脉滴注1 d，然后改为4 mg·kg–1·d–1，每12小时1次，静脉滴注3 d，改为伊曲康唑口200 mg，2次/d，口服达12周，然后伊曲康唑200 mg，1次/d，口服至CD4＋T淋巴细胞计数>100个/μL且持续6个月。
7.7.3 预防
一般不推荐一级预防，如患者反复出现假丝酵母菌感染或感染的程度较重，可考虑预防用药，首选氟康唑口服：100 mg/次，1次/d。对于曾患隐球菌感染的患者需长期维持治疗以防止复发，首选氟康唑口服：200 mg/次，1次/d，也可使用同剂量的伊曲康唑替代。当患者的CD4＋ T淋巴细胞计数>100个/μL并持续至少3个月时，可停止预防用药。一旦CD4＋T淋巴细胞计数<100个>
8 高效抗反转录病毒治疗
8.1 治疗目标
(1)减少HIV相关疾病的发病率和病死率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；(2)抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限并减少病毒变异；(3)重建或者维持免疫功能；(4)减少异常的免疫激活；(5)减少HIV的传播、预防母婴传播。
8.2 国内现有抗反转录病毒药物介绍
目前国际上共有六大类30多种药物(包括复合制剂)，分为核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、整合酶抑制剂、融合抑制剂(FIs)及CCR5抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗(ARV)药物有NNRTIs、NRTIs、PIs和整合酶抑制剂四类，共18种(包含复合制剂)，见。
表3
国内现有抗反转录病毒(ARV)药物介绍
8.3 成人及青少年抗病毒治疗时机与方案[,,,,,]
8.3.1 成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机
在开始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服药的依从性；如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后开始治疗()。
表4
成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机
8.3.2 成人及青少年初始抗反转录病毒治疗方案
初治患者推荐方案为2种NRTIs＋1种NNRTIs或2种NRTIs＋1种增强型PIs(含利托那韦)。基于我国可获得的抗病毒药物，对于未接受过抗病毒治疗(服用单剂奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外)的患者推荐一线方案见。
表5
推荐成人及青少年初治患者抗反转录病毒治疗方案
对于基线CD4＋T淋巴细胞> 250个/μL的患者要尽量避免使用含NVP的治疗方案，合并HCV感染的避免使用含NVP的方案。RPV仅用于病毒载量小于105拷贝/mL的患者。
8.4 特殊人群抗病毒治疗
8.4.1 儿童[,,,,,,,,]
HIV感染儿童应尽早开始抗病毒治疗，如果没有及时抗病毒治疗，艾滋病相关死亡率在出生后第一年达到20%～30%，第二年可以超过50%。
8.4.1.1 HIV感染儿童抗病毒治疗时机与方案
见和。
表6
儿童抗反转录病毒治疗时机建议
表7
儿童抗反转录病毒治疗方案
8.4.1.2 HIV感染儿童的抗反转录病毒治疗效果监测
(1)病毒载量是衡量抗病毒治疗效果的首要检测指标，治疗6个月后，每年或怀疑治疗失败时检测；
(2)CD4＋T淋巴细胞可作为监测抗病毒治疗效果的另一项有益的指标，每3～6个月检测1次，但其本身不能确定治疗成功或失败；
(3)临床监测是儿童监测的必要部分，每次随访都应进行身高、体重、生长发育标志及依从性监测。
8.4.1.3 儿童的二线治疗
(1)一线NNRTI-方案失败，换用含激动剂的PI＋2 NRTIs (含激动剂的PI首选LPV/r) (强烈推荐，中等证据)；
(2)3岁以下儿童的一线LPV/r-方案失败，维持同一方案并提高依从性(有条件推荐，低度证据)；
(3)3岁以上儿童的一线LPV/r-方案失败，换用NNRTI＋2NRTIs;NNRTI首选EFV(有条件推荐，低度证据)；
(4)治疗失败后NRTIs的替换，ABC或TDF更换为AZT，AZT或d4T更换为TDF或ABC (强烈推荐，低度证据)。
8.4.1.4 功能性治愈
早期的抗病毒治疗可以在数量上或质量上限制储存库的病毒复制能力，但在停药后会出现再次病毒反弹，目前仍需要更多婴幼儿感染早期治疗方面的研究。
8.4.2 孕妇
参见'11.HIV母婴垂直传播阻断'部分。
8.4.3 哺乳期妇女
母乳喂养具有传播HIV的风险，感染HIV的母亲应尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续抗病毒治疗。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致，且新生儿在6月龄之后立即停止母乳喂养。
8.4.4 合并结核分枝杆菌感染者
有关抗反转录病毒治疗的时机参见'7.常见机会性感染的诊治与预防'中'7.2结核病'中相关内容。艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是：AZT(TDF)＋3TC(FTC)＋EFV，如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗方案。
8.4.5 静脉药物依赖者美沙酮维持
静脉药物依赖者开始抗病毒治疗的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案，有条件者可考虑首选含RAL的抗病毒方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。
8.4.6 合并HBV感染者
制订HAART方案时应当兼顾HIV、HBV两种病毒的抗病毒治疗，更换方案时需要保留对HBV有活性的药物。当患者需要抗HBV治疗时，无论其CD4＋T淋巴细胞计数高低，建议尽早开始HAART。为避免HBV相关的IRIS的发生和避免单用核苷类所致耐药问题，HIV/HBV合并感染患者的HAART方案核苷类药物选择推荐TDF＋3TC(FTC)。
治疗过程中需要每3～6个月监测HBV DNA(定量)。如因为肾功能不全而不能使用TDF，HAART方案需加用恩替卡韦(Entecavir)。尤其是基线HBV DNA大于20 000 IU/mL时，不能使用1个对HBV有活性的核苷类药物方案以避免诱导耐药性的产生。
8.4.7 合并HCV感染者
HAART药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当HCV RNA阳性，应避免使用含NVP的治疗方案。有条件者可考虑首选含RAL的抗病毒方案。合并HCV感染均要进行抗HCV治疗。尽量避免同时抗HCV和抗HIV，如确需同时治疗需要考虑两种治疗方案药物间毒副作用的累加以及药物代谢的相互影响。
CD4＋T淋巴细胞数>350个/μL可先抗HCV治疗，抗HCV结束后再开始HAART；CD4＋T淋巴细胞数﹤200个/μL，推荐先抗HIV治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗；当CD4＋T淋巴细胞数200～350个/μL时，如肝功能异常或转氨酶升高(﹥2×ULN)的患者宜先抗HCV治疗，对药物耐受、肝功能好转以后再开始HAART。如果因为各种原因暂时不能抗HCV，即使CD4＋T淋巴细胞数>500个/μL也需要HAART。
抗HCV治疗方案和疗程与普通HCV感染相同。尽管直接抗病毒药物(DAAs)在HIV/HCV合并感染的抗HCV治疗方面取得良好效果，但长效干扰素(PegIFN)联合利巴韦林仍然是目前国内基本的治疗方案，特别是对于HCV非1型患者。
在DDAs不能获得的情况下，应该尽快使用PegIFN加利巴韦林抗HCV治疗。对于合并HIV的HCV感染者，DAAs用药方案及疗效基本同单纯HCV感染者，应注意与ART用药相互作用，并应参照丙型肝炎治疗相关指南。
8.5 抗病毒治疗监测
在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及是否产生病毒耐药性等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。
8.5.1 疗效评估
抗病毒治疗的有效性主要通过以下三方面进行评估：病毒学指标、免疫学指标和临床症状，其中病毒学的改变是最重要的指标。
(1)病毒学指标：大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量4周内应下降1个lg以上，在治疗后的3～6个月病毒载量应达到检测不到的水平。
(2)免疫学指标：在HAART后3个月，CD4＋ T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或在治疗后1年CD4＋ T淋巴细胞数增长100个/μL，提示治疗有效。
(3)临床症状：反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加，对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以大大降低。在开始抗病毒治疗后最初的3个月出现的机会性感染应与IRIS相鉴别。
8.5.2 病毒耐药性检测
病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一，对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。
8.5.3 药物不良反应观察
抗病毒药物的不良反应及耐受性影响患者的服药依从性，进而影响抗病毒治疗的成败，所以适时监测并及时处理药物的不良反应对于提高治疗效果至关重要。
轻微的药物不良反应可通过对症处理得到缓解。对于比较严重的不良反应则需替换药物和调整方案：使用AZT后出现严重贫血、高乳酸血症等可更换TDF(儿童ABC)，出现乳酸酸中毒则停用所有的NRTI，换用EFV＋LPV/r，酸中毒纠正后半年可以使用含TDF的方案。AZT出现严重骨髓抑制改为TDF(儿童ABC)。NVP出现严重皮疹(3级以上皮疹)或肝炎(3～4级肝功能受损)更换为LPV/r。EFV出现严重皮疹(3级以上皮疹)或肝炎(3～4级肝功能受损)更换为LPV/r。EFV出现持续而严重的中枢神经系统毒性，如果是非合并结核患者或者非合并肝炎患者，可以更换为NVP；否则如果合并肝炎者可以更换为LPV/r，合并结核者要合理评估决定。
8.5.4 药物浓度检测
特殊人群用药在条件允许情况下可进行治疗药物浓度监测，如儿童、妊娠妇女及肾功能不全患者等。
8.6 换药标准和治疗失败患者的抗病毒治疗[]
在初始抗反转录病毒治疗过程中出现病毒学失败应进行抗反转录病毒二线治疗。
(1)病毒学抑制：HIV RNA水平确定低于可用检测手段的最低检测下限。
(2)病毒学失败：不能达到或维持HIV RNA<200拷贝>
(3)不完全病毒学应答：抗HIV治疗24周后未能达到典型病毒抑制水平而连续两次血浆检测HIV RNA≥200拷贝/mL。患者基线HIV RNA水平可能会影响达到病毒学应答的时限，此外，一些治疗用药方案本身需要更多时间才能达到病毒学抑制的程度。
(4)病毒学反弹：在达到病毒学抑制后出现HIV RNA≥200拷贝/mL的情况。
(5)一过性低病毒血症(Virologic blip)：在达到病毒学抑制后出现单独某一次的HIV RNA可检测水平，之后再次呈现病毒学抑制的情况。
病毒学治疗失败的定义：在持续进行HAART的患者中，开始治疗(启动或调整)48周后血浆HIV RNA持续>200拷贝/mL。
出现治疗失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物-药物或药物-食物相互作用；尤其依从性是治疗成败的决定因素。若上述问题解决而HIV RNA抑制仍无明显改善，则需进行耐药检测。根据耐药性测定的结果调整治疗方案。
二线治疗方案的选择原则是使用至少2种，最好3种具有抗病毒活性的药物(可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物)；任何二线治疗方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的PI/r加用一种未曾使用过的药物类型或一种NNRTI。新方案的治疗目标与初始治疗相同。
9 免疫重建炎性反应综合征(IRIS)
9.1 诊断
IRIS是指艾滋病患者在经抗病毒治疗后免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征，主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRIS，如结核病及非结核分枝杆菌感染、PCP、CMV感染、水痘-带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等，在合并HBV及HCV感染时IRIS可表现为病毒性肝炎的活动或加重。IRIS多出现在抗病毒治疗后3个月内，需与原发或新发的机会性感染相鉴别。除了机会性感染，其他疾病如结节病和卡波西肉瘤也可出现IRIS。
9.2 治疗[]
IRIS出现后应继续进行抗病毒治疗。表现为原有感染恶化的IRIS通常为自限性，不用特殊处理而自愈；而表现为潜伏感染出现的IRIS，需要进行针对性的抗病原治疗；严重者可短期应用激素或非甾体类抗炎药控制。激素避免用于卡波西肉瘤患者以及不确定的TB-IRIS患者(即不能排除治疗无效的情况)。CMV感染患者慎用激素，如需要使用，应当采取短程口服治疗。
9.3 预防
IRIS发生的高危因素有[]：首次进行抗病毒治疗、基线病毒载量高及基线CD4＋T淋巴细胞数较低者。此类患者在抗病毒治疗后应警惕IRIS的发生。有效控制急性期机会性感染后再进行抗病毒治疗或抗病毒治疗前积极发现潜在的机会性感染可降低IRIS的发生率。
10 艾滋病相关肿瘤
主要有淋巴瘤和卡波西肉瘤。确诊依赖病理活检。治疗需根据患者的免疫状态给予个体化综合性治疗，包括手术、化疗和放疗(具体请参考相关指南)。化疗药物或放射线的剂量应根据患者的免疫状态给予调整，需要注意抗病毒药物和化疗药物之间的相互作用，尽量选择骨髓抑制作用较小的抗病毒药物来进行抗病毒治疗。建议与肿瘤科专家一同制定诊治方案。
11 HIV母婴垂直传播阻断[33]
预防艾滋病母婴传播应该综合考虑三个原则：(1)降低HIV母婴传播率；(2)提高婴儿健康水平和婴儿存活率；(3)关注母亲及所生儿童的健康。预防艾滋病母婴传播的有效措施为：尽早服用抗反转录病毒药物干预＋安全助产＋产后喂养指导。
11.1 抗反转录病毒药物干预
11.1.1 所有感染HIV的孕妇不论其CD4＋ T淋巴细胞计数多少或临床分期如何，均应终身维持治疗。
推荐方案：AZT＋3TC＋LPV/r，如果孕妇出现Hb≤90 g/L，或者基线时中性粒细胞低于0.75×109/L，可使用TDF替换AZT。
替换方案：TDF/AZT＋3TC＋NVP(NVP只可以用于CD4＋ T淋巴细胞<250个>
艾滋病感染母亲所生儿童应在出生后尽早(6～12 h内)开始服用抗病毒药物，常规给予AZT或NVP，至生后4～6周，对于孕期抗病毒治疗不满4周或产时发现感染的孕产妇所生儿童服用抗病毒药物延长至生后6～12周，具体详见'预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案'。
11.2 安全助产
对于已确定HIV感染的孕妇，主动提供预防艾滋病母婴传播咨询与评估，由孕产妇及其家人在知情同意的基础上做出终止妊娠或继续妊娠的决定。
对于选择终止妊娠的HIV感染孕妇，应给予安全的人工终止妊娠服务，应尽早手术，以减少并发症的发生。对于选择继续妊娠的孕妇，应给予优质的孕期保健、产后母乳喂养等问题的咨询，并采取相应的干预措施。
应当为HIV感染孕妇及其家人提供充分的咨询，告知住院分娩对保护母婴安全和实施预防HIV母婴传播措施的重要作用，帮助其及早确定分娩医院，尽早到医院待产。医疗保健机构应当为HIV感染孕产妇提供安全的助产服务，尽量避免可能增加HIV母婴传播危险的会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等损伤性操作，减少在分娩过程中HIV传播的概率。
11.3 产后喂养指导
应当对HIV感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。医务人员应当与HIV感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性、知识和技能、负担的费用、是否能持续获得足量、营养和安全的代乳品、及时接受医务人员综合指导和支持等条件进行评估。对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养，并给予指导和支持；对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人，要做好充分的咨询，指导其坚持正确的纯母乳喂养，且在整个哺乳期间必须坚持抗病毒治疗，喂养时间最好不超过6个月。
同时，应为HIV感染孕产妇所生儿童提供常规保健、生长发育监测、感染状况监测、预防营养不良指导、免疫接种、艾滋病检测服务(包括抗体检测和早期核酸检测)等服务。
12 HIV职业暴露后处理[34]
HIV暴露分为职业暴露和非职业暴露。HIV职业暴露是指卫生保健人员在职业工作中与HIV感染者的血液、组织或其他体液等接触而具有感染HIV的危险。
12.1 暴露危险度评估
12.1.1 暴露源及其危险度
确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性。
暴露源危险度的分级：(1)低传染性：病毒载量水平低、无症状或高CD4水平；(2)高传染性：病毒载量水平高、AIDS晚期、原发HIV感染、低CD4水平；(3)暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒载量不明。
12.1.2 暴露途径及其危险度
发生职业暴露的途径包括：暴露源损伤皮肤(刺伤或割伤等)和暴露源沾染不完整皮肤或黏膜。如暴露源为HIV感染者的血液，那么经皮肤损伤暴露感染HIV的危险性为0.3%，经黏膜暴露为0.09%，经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为比黏膜暴露低。高危险度暴露因素包括：暴露量大、污染器械直接刺破血管、组织损伤深。
12.1.3 暴露程度分级
(1)一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，但暴露量小且暴露时间较短。
(2)二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤(非大型空心针或深部穿刺针)。
(3)三级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。
12.2 HIV职业暴露后的处理原则
(1)用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部；(2)污染眼部等黏膜时，应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗；(3)存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口；(4)用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。
12.3 HIV暴露后预防性抗反转录病毒治疗
12.3.1 治疗方案
推荐方案为：TDF＋FTC(3TC)＋LPV/r或RAL。
12.3.2 开始治疗的时间及疗程
在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内(尽可能在2 h内)进行预防性用药，最好不超过24 h，但即使超过24 h，也建议实施预防性用药。用药方案的疗程为连续服用28 d。
12.3.3 预防治疗的适应证
当HIV感染状态不明或暴露源不明时，一级暴露后通常不进行预防用药。HIV感染状态不明时，二级或三级暴露后通常不进行预防；暴露源不明时，通常不进行预防。如暴露源来源于HIV高危者则采取预防用药；对于有可能暴露于HIV感染者时采取预防用药。
12.4 HIV暴露后的监测
发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6月后检测HIV抗体。一般不推荐进行HIV P24抗原和HIV RNA测定。
12.5 预防职业暴露的措施
(1)进行可能接触患者血液、体液的诊疗和护理工作时，必须佩戴手套，操作完毕脱去手套后，应立即洗手；
(2)在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，还应带防护眼镜；当有可能发生血液、体液大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿上具有防渗透性能的隔离服；
(3)医务人员在进行接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时，若手部皮肤存在破损时，必须戴双层手套；
