王拥军
中华内科杂志, 2015,54(09): 745-746.
中国是全球脑血管病危害最严重的国家，死亡率是北美地区的5倍。中国脑血管病的发病年龄比高加索人群早10年，推迟发病时间是中国神经科医生面临的最为重要的任务。
自1900年始，美国脑血管病的死亡率逐年下降[1]，而中国脑血管病的死亡率却日益攀升。随着经济水平的提高和医疗水平的不断改善，轻型脑血管病的比例日益增高，重型脑血管病的比例相对下降，这个趋势全球基本一致。
中国城市医院住院脑血管病患者中，脑出血的比例是西方国家的3倍。动脉粥样硬化仍是缺血性脑血管病发病的主要基础，但与西方人群不同的是，颅内动脉粥样硬化是中国人群最主要的发病基础[2]，而高加索人群颈动脉粥样硬化贡献更大。
在过去几年，由于国家出台了一系列防控政策，我国脑血管病医疗质量得到了极大改善，但防控压力依然巨大。
脑血管病是急性发病的慢性病，从出生携带易感基因，到合并各种危险因素，引起亚临床病变(动脉粥样硬化、动脉瘤)需要数十年的时间，直到60～70岁发病。
把防控重点放在全人群和有危险因素的人群会取得良好的效果，但是成本难以承受，同时防控对象的依从性会很差。相反，如果把防控关口放在第1次发病后，成本会大大降低，防控对象的依从性会大幅度提高，但由于发病后很多患者已经发生严重残疾，康复效果不佳，防控效果很差。
与国际趋势类似，我国脑血管病患者3/4为缺血性脑血管病。缺血性脑血管病发病之后按照严重程度和临床后果分为致残性(遗留残疾)和非致残性(不遗留残疾)。
对致残性缺血性脑血管事件(DICE)的主要任务是康复和功能恢复。
考虑我国的经济发展水平、人群健康素质、面临的防治任务，应该把高危非致残性缺血性脑血管事件作为最为重要的防治人群，也是目前脑血管病最佳防控窗口人群。
NICE主要指轻型缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的患者。流行病学调查显示[3]，我国TIA患病人群为2 390万，其中ABCD2评分在4分以上的高危人群高达78%。住院脑血管病患者中，轻型卒中占全部患者的42%。
因此我国HR–NICE人群庞大，防控任务繁重。有效治疗HR–NICE人群将会大幅度降低脑血管病带来的残疾和死亡，极大降低脑血管病的疾病负担。
合并多重危险因素可以预示非致残性脑血管事件发生致残性脑血管事件[4]，包括高血压、糖尿病、高龄、代谢综合征、肾功能障碍、超重、心房颤动、伴有内科并发症和卒中后抑郁，使用这些危险因素可以建立患者复发风险预测模型。
血中的某些分子标志物水平升高[包括超敏C反应蛋白(CRP)、可溶性CD40配体(sCD40L)、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp–PLA2)]也会预示卒中的复发[5]，合并颅内动脉狭窄患者的复发几率更高。
早期足量抗血小板治疗给HR–NICE的干预带来了希望，但过多抗血小板使用可能引起致死性出血并发症。长期以来，临床治疗陷入出血和缺血平衡的困局之中。
中国的'氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究(CHANCE)'打破了这一僵局[6]。
CHANCE研究显示，短时间(3周)的阿司匹林叠加氯吡格雷可以使3个月卒中复发风险降低32%，同时不增加任何程度出血。1年的随访发现，CHANCE方案的治疗效果至少可以维持12个月[7]。这一研究成果已经被包括美国、中国在内的国际主流指南采纳，成为HR–NICE的标准治疗方案。
精准医学的发展和思想可以使HR–NICE治疗中的CHANCE方案更为高效，包括阿司匹林和氯吡格雷的药物基因组、药物蛋白质组和其他组学信息。例如，研究显示CHANCE方案对血中糖化白蛋白正常的人群更为有效[8]，合并中重度颅内动脉狭窄的患者CHANCE方案的治疗效果更为明显。
面对HR–NICE人群，政府、学术组织和脑血管病防治工作者应该采取相应的行动：
(1)建立HR–NICE优先住院制度，使最佳救治人群得到充分的评价和治疗；
(2)建立NICE专病门诊，提高这类患者二级预防的依从性；
(3)相关学会应该制定非致残缺血性脑血管病临床指南和临床路径，为临床实践指明方向；
(4)开展针对非致残缺血性脑血管病医生教育活动，提高医务人员对于特殊人群的防控知识和防控能力；
(5)开展非致残缺血性脑血管病患者教育活动，让公众了解轻型卒中和TIA的危险，提高这类患者的识别和就医比例。相信这一系列行动会极大地推进我国脑血管病的防治，降低这类疾病对患者、家庭和社会的危害。
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