严重和持久躯体形式障碍（SESD）的典型表现为躯体症状多发、复发、频繁变化，转诊到精神科医生/心理专家之前，这些症状往往已经存在了好几年。许多患者报告具有长时间的初级和三级医疗服务，经历了多次无果而终的检查，并具有高致残性。SESD导致了超额的医疗费用，在导致无法工作的常见原因中位列第三。本文描述了识别这些患者会遇到的障碍，以及评估和管理方法。
严重和持久躯体形式障碍（Box1）患者具有长时间多种不同的躯体症状，没有相应的器质性疾病来解释这些症状，尽管他们可能共病其他障碍（Box2、3）。
ICD-10中对躯体形式障碍的定义为：患者反复出现躯体症状多年，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，无视其症状并无躯体基础的诊断。DSM-5中认为，该症状可能与其他病症相关，也可能不相关。
50岁男性患者，转诊到精神科门诊，具有惊恐发作症状、腹痛及双上肢震颤。难以胜任园丁工作，认为他的经理总是在背后谈论他。身体感觉很痛苦，由于震颤，无法使用工具。检查其病历发现他具有很长时间的复发性躯体症状史，比如在有生活压力时，会出现疲劳、震颤、面部和腹部疼痛，生活压力通常涉及工作中的人际关系问题。他在20岁时被诊断出具有依赖、偏执、回避型人格特征，并接受了药物治疗和婚姻治疗。他从青春期开始就抱怨多次复发的躯体症状，使用了大量的医疗资源，并导致终身病假。
45岁男性患者，患有轻度类风湿性关节炎，具有正常的炎症标志物，有各种不同的躯体不适，包括腹痛、头痛和疲劳，但与关节炎无关。其过分担忧自己的健康，并在去年咨询了20次以上的全科医生。其PHQ-15得分高达25/30分，且由于功能受损无法胜任图书馆助理工作，最后因纤维肌痛而退休。其对持续性躯体形式障碍共病慢性医学障碍（类风湿性关节炎）这一诊断比较认同。
这部分患者往往不会接受精神科护理，因为他们没有“严重持久的精神疾病”（SEMI）。但相较于那些具有严重心理疾病的患者（比如精神分裂症、慢性抑郁症），他们却具有显著的残疾，并且他们也需要特别护理。SESD仍被精神科和医疗服务所忽视，主要的原因见Box4。
●存在于医疗和精神病学服务之间的“防火墙”不只是科室问题，其往往始于早期的医学教育。
●很多医生并不善于识别或确认患者共病身体障碍和精神障碍。
●医生往往采用一个横截面，而不是用发展或生命过程方法（一个可能的原因是，在现代门诊中，患者的信息中很少包括完整的病例或患病史）。
●患者常有的一个特征是症状的“躯体归属”，这些患者会避开承认具有社会心理问题。
●初级医疗医生并不总是回应社会心理暗示，导致精神服务缺失。
●医学期刊很少包含患者疾病的叙事说明。
●文献混淆了功能性综合征的分类。
DSM-5中使用躯体症状障碍代替了躯体形式障碍一词。
大部分医生更喜欢使用慢性疲劳综合症、纤维肌痛、肠易激综合征、慢性骨盆疼痛等这些术语，而不太善于使用精神病学分类。精神科医生需要注意：（a）这些功能障碍所谓的现象学具有很大程度的类似；（b）风湿性学家最近确认，纤维肌痛是维度或连续障碍，与躯体障碍具有共同特点。40%的纤维肌痛患者满足DSM-5中躯体症状障碍的标准，这支持了这些疾病之间具有相当程度的重合这一观点。
并非所有的躯体形式障碍都属于SEMI。对MUS（医学无法解释的症状）患者病程和预后的系统评价表明，10-30%的患者出现了恶化。问题的关键在于确定那些会发展成为慢性症状和残疾的患者。
严重程度难以量化，但某些措施（功能损害和失去工作能力）是有效的衡量手段。在初级医疗近10年的随访研究中，Rask等人发现，患有DSM-IV持续躯体形式障碍的患者，1/5收到了残疾抚恤金，且病假风险增加。很多患者具有慢性疾病且具有较高的精神病共病症，这与以往的研究一致。
另一个易于测量的严重程度指数是症状负担或负荷，可以用一个简短的评定量表进行记录，即PHQ-15。在一项基于人口的研究中，躯体症状负担和高度健康焦虑均对功能损害和医疗使用具有重要影响。这表明，心理特征和烦恼症状的存在对患者具有更大的损害。有用的严重程度指数包括以下内容：
●身体症状或症状负荷数——如PHQ-15得分（低度、中度、高度水平的躯体症状符合界限值分别是5、10、15）；自测症状数量不能被用来确定患者的MUS；
●使用初级医疗服务（例如，症状持续至少3个月并导致功能丧失）；
●使用次级医疗服务；
●24个月内的调查/试验次数具有阴性结果。
障碍持久性
临床医生的关键问题是拿什么来预测持久性。有证据表明，基线处躯体症状的数量和高度焦虑对疾病的进程有影响。然而，最近的研究结果质疑躯体疾病是躯体形式障碍的重要组成部分这一说法。Frostholm等人总结说，区分症状归因和认知特点非常重要，患者痊愈的信念和期望对疾病结果有显著影响。
总之，临床经验表明，（a）躯体症状或症状负担的数量以及（b）疾病信念与认知的结合是疾病持久性的关键预测因子。
共病人格障碍
长期性的另一个预测因子是共病人格障碍。最近的研究表明，与其他人格障碍患者相比，边缘型人格障碍患者更容易经历疼痛，且评价疼痛更为严重。
在常规临床实践中，人格障碍常常诊断不足且准确性低，尤其是在初级诊疗中。有必要进行半结构式访谈。最常用的诊断工具是DSM-IV临床结构式访谈、SCID-II，需要1-2个小时完成。等效的ICD-10半结构式患者访谈是国际人格障碍检查（IPDE），需要时间更长一些。
症状替代
如Box5所示，当功能障碍反映出未确认的心理困扰时，结果会有不可预知的精神疾病后果。相反，一旦确认SESD患者具有残疾，其自杀和困扰就会降低。
中年女性患者，丧失腿部能力而就诊于神经专家。她具有功能疾病史，对其进行调查未发现病因，并进行了精神科会诊。患者对短暂的试探性治疗有响应，结合理疗，腿部能力恢复。出院后不久，出现了强烈的自杀倾向并开始自伤，被送进精神病院试图解决这些风险。诊断结果显示其具有人格障碍。
诉讼
诉讼是长期性的另一个预测因子。
据估计，普通人群躯体症状障碍的发病率为5-7%。
初级医疗中，不同措施和不同患者样本的发病率不同，根据大部分研究，比率为8-22%。就诊于神经科具有严重MUS的患者中，2/3具有1年以上的持续症状。
在丹麦全国患者注册研究中，Fink发现患者由于身体症状，8年期间的医院就诊次数至少10次。84%是女性，且3/4的患者障碍首发时间在25岁以下。1/3的患者“医院生涯”超过20年，占非精神病医院总人口的3%。大部分的躯体障碍患者具有长期症状、较高的致残率以及共病症状（Box2、3）。对医生来说非常重要的SESD临床特征见Box6。
●疼痛相关外科手术史，尤其是类似的疼痛
●多综合征表型，整个生命过程中有5年或以上的时间反复出现功能障碍
●相信/预期症状不会好转
●未能将症状归因于社会心理原因
●受到疾病相关的财政抚恤
●焦虑水平高
●躯体症状数量多或症状负担高
●缺乏控制症状感觉
●共病人格障碍
●涉及长时间的与症状相关的诉讼
证据表明，SESD的首发与身体和心理有关，躯体障碍可能的心理特征见Box7。
●健康焦虑（比如反复思考身体症状）
●灾难性思维（例如心悸会造成损害）
●自我认为身体虚弱
●不能容忍身体不适
●避免进行增加心率或加重身体不适的活动
●肢体废用，尤其是在痛苦的情况下
●疼痛行为（例如自愿使用轮椅）
●无视医学诊断归因躯体疾病（例如将多个不同的症状归因于身体原因，比如铅中毒，而不是紧张的工作环境）
人格障碍
多数研究表明，大约3/4的躯体障碍患者共病人格障碍。发病率最高的是反社会型、边缘型、表演型和依赖型人格，约有25%的躯体障碍患者具有以上特点。
儿童期逆境
儿童期逆境，包括被忽视、虐待，是导致成年躯体障碍的另一个风险因素。儿童期逆境也是导致成年各种身心健康问题的风险因素。
躯体形式障碍患者有可能遭受医源性伤害，造成这种情况的原因有很多。一个原因是患者往往曲解了其身体不适的言论/评论，神经科医师一个令人放心的结论， “我们没有发现你的扫描单有任何问题”，在患者那里就变成了“那是因为你们没有仔细看”或者“扫描时你没有发现任何问题，那是因为那天我并没有头痛”，这就会导致进一步的不必要检查。医源性伤害的其他原因来自于药物副作用和不恰当的症状诊断。例如，当没有足够的证据支持这一诊断时，就会将肢体痛苦归结于复杂区域疼痛综合征，然后会安排一个微创治疗，从而导致了感染。
根据临床经验，一些罕见的医学综合征具有很高的功能障碍共病率，需要对这些患者进行躯体形式障碍筛选（Box8）。
●括约肌Oddi功能障碍类型3
●特发性慢传输型结肠
●腰痛血尿综合征
●复杂区域疼痛综合征1型
●Fowler's综合征
最严重的医源性并发症是不必要的外科手术。在间质性膀胱炎或膀胱疼痛女性患者中，先前的功能综合征数量（如纤维肌痛或肠易激综合症）与手术次数密切相关。这表明，在对多综合征表型患者进行手术之前要给予谨慎考虑（Box9）。
37岁女性患者，患有纤维肌痛或慢性广泛性疼痛。自从2年前左膝拉伤以后就抱怨全身疼痛，从此开始坐轮椅并有一个留置导尿管。由于慢性腹痛和头痛而工作中断，童年被忽视，目前有抑郁发作和自我伤害。20岁时，还经历了肠易激综合征、颞下颌关节疼痛、尿频、性交疼痛和月经过多，29岁时切除子宫。所有的检查均正常（包括膀胱检查，研究显示其具有Fowler's综合征，有一个照看者，并收到了残疾抚恤金。
SESD常会诊断不充分，主要原因是患者往往就诊于非精神科医疗机构，比如综合医院门诊。另一个原因是采访这些患者困难重重。首先，在评估访谈时无法得到医学记录；其次，这些患者先前的诊断报告不可靠；第三，受时间限制，无法收集信息数据。
电子病历
近期使用电子病历监测初级医疗患者表现出了较好的前景，使用电脑记录可以确认经常就诊于门诊的患者。急需使用这种技术进行更多的研究。
记录年表
由于SESD的本质，建议使用发展性或生命过程方法，包括收集先前所有的初级医疗和次级医疗医学记录，并制定一个年表。
多达一半的儿科初级医疗就诊原因是出于MUS。一项包含161例由于躯体形式障碍住进儿科医院的患者，他们平均年龄14.4岁，75%为女性。研究表明，最常见的躯体症状是疼痛症状（58%）、神经症状（40%），73%具有医学诊断，2/3具有精神病治疗史。具有外伤史的儿童有显著更高的精神疾病和父母精神病，更需要进行精神疾病住院治疗。
管理地点应该在哪里？
英国NHS优先强调MUS，目前计划包括通过IAPT项目来提供治疗，最近的重点是护理场所。已经推出了一些举措，包括初级医疗中的症状管理诊所。具有复杂躯体形式障碍的患者可以在基层医疗中被确认，全科医生的参与至关重要。全科医生和患者的简短会诊反馈有助于制定协同合作方案来持续管理症状。早期识别非常重要，因为一旦SESD被确诊，其预后一般是较差的。
有效的治疗是什么？
在不同的背景下，SESD患者会经常使用医疗资源，管理的关键问题不仅涉及在哪里进行治疗，还涉及提供什么类型的治疗和由谁来治疗。
（1）非药物干预
最近一项非药物干预躯体形式障碍的Cochrane研究表明，与增强或结构化护理相比，心理疗法没有表现出优势，但在症状严重程度降低方面，稍优于常规治疗。相较于增强型护理，认知行为疗法（CBT）并不会更有效。作者请大家注意这样一个事实：相当比例的参与者并不愿意接受心理治疗。
最近一项医疗保健患者的健康焦虑研究表明，改良型CBT比较有效，而且，非心理健康人员治疗的患者比其他专业治疗组具有更好的结果。
（2）“量身定制”治疗
SESD患者具有异质性，可以根据患者的临床表现类型进行“量身定制”治疗（Box10）。
19岁女性患者，具有双腿功能缺陷，在家处于坐轮椅状态，她接受了神经内科服务。虽然在最初的评估中其否认有心理社会问题（除了严重肠易激综合征史），她同意住进神经内科康复病房进行进一步的评估。住院期间她透漏她的父亲经常殴打她，她使用轮椅是为了避免进一步的虐待。对此进行了家庭会议讨论，之后她的父亲离开了家庭，这对她响应于物理疗法和心理支持创造了有利的环境。出院后，她很好的通过了驾驶考试，并就读了一所当地大学，与新的伙伴搬到了另一个城市。
（3）服务交付和医疗管理
需要进行更多的研究以确定合适的服务交付途径和交付类型，为SESD患者提供足够的医疗。
建议采用以下SESD医疗管理方法：
●对共病的其他障碍进行定期监测。
●每6个月审查一次多学科管理计划，可能涉及人格障碍服务专家（如果存在人格障碍）和医学专家。
●定期分析总结治疗收益，这可能需要与社区理疗师和职业治疗师等联系。
与具有安全依恋关系的相比，无安全成人依恋关系的患者不仅具有更多的疼痛，而且更可能由于躯体形式障碍而频繁就诊于基层医疗机构。这些结果表明，了解患者的行为有助于医生从不同的角度看待问题，并采取一定的治疗策略。
例如，频繁就医与异常依恋关系表明，需要努力使这些患者就诊于同一个全科医生，相互信任的关系会有更大的治疗机会。一些经验表明，该方法能够使患者接受定期医疗。这可以通过以下方式实现：（a）意识到患者需要的是支持而不是另一个测试，直接指向病理性健康焦虑和担忧；（b）通过让患者安心的定期检查，明确咨询行为的界限，而不是让患者频繁咨询。
DSM-5表明，人为障碍应该被视为躯体形式障碍的变体。临床实践中有重合的一些证据，通常是更侧重于在躯体谱的一端。Fink发现，1/5的“持续躯体化”至少一次被承认是人为疾病。在一项对诱发性疾病的女性患者研究中，2/3的参与者具有大量的慢性躯体障碍和人为障碍。医生必须要警惕这些疾病对相关儿童的影响。
识别SESD患者很重要，其往往会有很严重的精神疾病和人格障碍，并伴有昂贵的医疗费用。最近的研究表明，基层医疗中全科医生的识别和积极管理是促进治疗的最佳途径。优化管理需要各种医护人员之间的协作和沟通，但精神科医生（特别是在综合医院工作的精神科医生）有责任识别和监督这些患者的管理，以及对他人进行治疗方法培训，与其他卫生专业人员和基层医疗医生保持联络。未来的研究需要集中在发展相应医疗服务，以提高识别并给予这些患者充分的治疗。
Bass C, Pearce S. Severe and enduring somatoform disorders: recognition and management[J]. BJPsych Advances, 2016, 22(2): 87-96. 大话精神编译，转载请注明出处。投稿或文献索取请联系：dahuajingshen@126.com
联系客服
