2016 年5 月18日解读双相障碍相关问题的中外专家大讲堂在上海静安希尔顿酒店举行。在专家面对面部分，来自美国德拉瓦州精神病中心的约瑟夫教授和上海市精神卫生中心的江开达教授展开了相关问题的讨论与解答。
江开达教授（以下简称Q）：针对一些以抑郁症状为主，但有一些轻躁狂症状的患者，教授您怎么处理？
约瑟夫教授（以下简称A）：从我的角度，只要有一些轻躁狂的症状，已经符合双相的诊断，我的原则是要尽可能达到完全痊愈，如果残留一些轻躁狂，预后会很糟糕。
Q：我门诊碰到一例病人，最初诊断为抑郁，初始阶段使用抗抑郁药效果很好，但近半年来疗效很差，几乎每周都有2-3次持续30min-1h的轻躁狂发作，表现为自我感觉良好，精力充沛，有明显的夸大，还有能够成为一个优秀创业者的想法，思考问题很快，还表现出健谈。
A：是否有双相快速循环？
Q：没有，他是一位硕士，学业不错；他现在觉得抑郁症状影响到学业。我们现在诊断他为特定的双相障碍，今天使用碳酸锂加喹硫平，这样的病人教授是否有较好的处理方案？
A：如果我处理快速循环，我会首先处理轻躁狂的问题，并告诉患者这个疾病叫躁郁症，躁狂比抑郁优先处理；如果想同时治疗躁狂和抑郁，不可能，要先牺牲掉一个症状。从疾病的诊断名称，也反映了治疗顺序就是先关注躁狂；另外，治疗中的一个挑战就是告诉患者要达到痊愈是比较困难的，从循证依据的角度，即使是一些小的残留症状也会导致复发。如果患者想要痊愈，要想解决抑郁，必须放弃他喜欢的轻躁狂症状。
Q：对于双相II型的患者，轻躁狂症状他未必感受得到，他觉得那是一个好的状态，而他急需缓解抑郁症状，这类患者是否可以在心境稳定剂和非典型抗精分药的基础上加抗抑郁药？
A：如果我的患者这样问我，我会告诉他目前为止没有任何一种抗抑郁药可以很好治疗双相，我相信江教授提的问题是很重要的，有助于患者理解他的抑郁症状；我觉得这时，家庭介入很重要，需要家属确认他的轻躁狂症状，医生很难说服他这是轻躁狂，是一种疾病状态；但在美国有个趋势，每次随访时间越来越短，医生不愿与患者长时间访谈，我自己也认为这是个问题。
Q：目前我国国内的家属还是很愿意配合的，常常陪伴患者前来就诊。
A：在美国正好相反，患者不愿家属陪同，不愿自己的轻躁狂症状被治疗。
Q：比如我有一个病人，女性，情绪低落持续2年，用了各种抗抑郁药，疗效不好，文拉法辛用到300mg，同时加米氮平30mg，HCL筛查结果为6分，但临床表现为易激惹、冲动、想法多，有时健谈，有明显的发作时间，尽管她的症状不符合躁狂的诊断标准，但我最终诊断为双相，并诊断为特定的双相。
A：这是双相最常见的分型。
Q：也是最痛苦的分型，随后将她的文拉法辛用量减为150mg，1周后再减为75mg，使用丙戊酸钠缓释片以及喹硫平，患者家住较远，希望她4周后随访，不知教授对这个病例是否感兴趣？
A：对于双相抑郁治疗有几点：1、不会选择传统的抗抑郁药；2、很多人选择喹硫平，但其代谢综合征的风险较高；3、鲁拉西酮没有代谢综合征，但其对焦虑障碍的患者不能耐受，因为会导致静坐不能；4、推荐一个刚通过FDA审批的卡利拉嗪对双相抑郁较有效；5、其次就是拉莫三嗪。
Q：阿塞那平是否有效？
A：目前美国还没有关于这个药在双相抑郁的临床研究，但对双相抑郁应该是有效的。阿塞那平与喹硫平都是受体较多，受体多意味着临床疗效可能会更好；我认为双相抑郁效果较好的药物可能还是氯氮平，但氯氮平也是一个多受体的药物，使用起来会比较困难；当碰到难治性患者时，可能还是一个较好的药物。我曾经有一个患者在92年接受氯氮平治疗，后来发作过一次，加上拉莫三嗪后一直很稳定，已经稳定25年了；但患者却肥胖了，所以肥胖是一个大问题。
Q：请您评价一下拉莫三嗪的安全性。
A：拉莫三嗪对双相躁狂无效，如果使用拉莫三嗪，需要增加一个D2受体的抗精分药或心境稳定剂。
Q：我碰到一个患者有轻度双相抑郁，共病焦虑障碍，这样的患者是否可以尽早使用抗抑郁药控制焦虑症状？目前用喹硫平400mg，拉莫三嗪30mg，这样的患者如何处理？
A：治疗一个共病焦虑障碍、酒精依赖双相障碍患者确实比较难，你们有什么好的建议？
Q：我建议喹硫平加到600mg。
A：我同意，但喹硫平的代谢综合征还是很明显的，2/3的患者由于肥胖等停用喹硫平。
Q：停用喹硫平后如何处理呢？我目前的患者2/3为双相障碍患者，大多数病人会选用喹硫平，肥胖也明显，但目前似乎无更好的选择。
A：相信不远的将来会有更好的选择比如鲁拉西酮，卡利拉嗪。
Q ：刚刚提到的这个患者，他要求将喹硫平换作舍曲林，是否该同意患者的请求？
A: 患者喜欢躁狂的症状，但您如果同意了，将促使疾病进一步恶化。
Q：目前国际上认为双相障碍患者使用抗抑郁药弊大于利，并且与抑郁症状无多大联系。
A：抗抑郁药是否导致转相，主要因素是患者发作的间隔时间的长短。如果一个患者既往2个月转相，则转相风险较大，如果6个月或是更长，则风险较低；指南提出，如果患者发作的间隔时间越长，则越像单相抑郁患者。
Q：我一个患者使用喹硫平加丙戊酸盐，最近一个月不稳定，是否有药物帮他尽快稳定病情？
A：这确实是个问题，对于这个患者的代谢综合征，刚推荐的两个新药也有风险，如静坐不能，假如要使这个患者耐受这两个新药，前提是不能有焦虑，目前只有拉莫三嗪不会导致静坐不能。
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