抑郁症和冠心病是全球两大疾病,两种病共病现象也较常见,约有17-27%的心脏病患会发生抑郁。研究表明,抑郁症可增加发生冠心病的风险,而抑郁症和冠心病共病显著增加死亡率。美国心脏协会将抑郁症列为急性冠脉综合征的危险因素。
抑郁症和冠心病共病的机制十分复杂,目前研究认为多种因素在其中发挥重要作用,包括抑郁症中高发的代谢综合征、二型糖尿病、腹内脂肪增加、HPA(下丘脑-垂体-肾上腺)轴失调导致的皮质醇浓度变化、炎症促进和抵抗细胞因子失调以及糟糕的生活习惯(吸烟、运动、饮食因素)等。
加强抑郁症治疗可减少死亡风险。对4037名抑郁症和冠心病共病的患者治疗研究发现,在抑郁治疗良好、治疗抵抗、缺乏治疗的患者中,死亡率分别为2.4%、5%、6.9%。抗抑郁药是目前治疗抑郁症的主要手段。有些抗抑郁药物可能会产生心脏不良反应,对于抑郁症和冠心病共病的患者,应考虑抗抑郁药对心脏的影响,同时关注药物相互作用,平衡安全性和有效性。从药物特性和临床的应用结果来看,抗抑郁药物治疗冠心病共病的抑郁症,应注意以下几点:
三环类、曲唑酮、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)可能产生低血压;去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂(SNRIs)和MAOIs可引起高血压;三环类、某些选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、某些SNRIs和米氮平可引起QT延长。
SSRIs类药物:SSRIs药物可阻断血小板五羟色胺(5-HT)的摄取,降低血小板聚集功能。与相关药物联用可能增加出血风险,如非甾体抗炎药(NSAIDS)、口服抗凝药(华法林等)、抗血小板药物(氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林等)。艾司西酞普兰联用利尿剂(卡托普利)增强低血钠症;与降压药(可乐宁)联用,导致低体温症以及镇静。
SNRIs类药物:SNRIs也可阻断血小板五羟色胺(5-HT)的摄取,降低血小板聚集功能,与非甾体抗炎药(NSAIDS)、华法林、抗血小板药物(氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林)等联用增加出血风险。
米氮平:有案例报道,与降压药(可乐宁)联用导致急性高血压,可能与α2受体的拮抗作用相关。与华法林联用增加INR(国际标准化比率),增加出血风险。
舍曲林具有较小的不良反应和药物相互作用风险,同时可能使患者的抗血小板获益,可考虑用于局部缺血性心脏病的抑郁症患者。
SSRIs或SNRIs药物可能对于心脏衰竭的抑郁病人相对安全有效,高剂量SNRIs应特别注意。
对于室性心律失常的高风险患者,安非他酮的QT延长风险可能是最小的。
三环类和MAOI由于不良反应较高,应当避免在有冠心病的抑郁症患者中使用。
药物治疗的同时,还应加强身体锻炼,不忘减肥。这是因为,脂肪多的抑郁症患者可发生心包脂肪(PTA)增加,心包脂肪是心脏周围的脂肪层,研究表明心包脂肪与心肌缺血和冠心病强相关,其分泌的促炎症细胞因子可能与早期冠心病有关。最近德国和英国学者的研究发现,相比急性抑郁症,慢性抑郁症患者由于更多的心包脂肪和代谢综合征,发生冠心病的风险更高;建议,应加强对抑郁病人特别是慢性抑郁的患者的代谢监测、健康管理,增加体能锻炼,减少冠心病风险。
综上所述,抑郁症与冠心病共病时, 使用SSRIs类药物进行治疗应当是相对安全有效的选择;不论是否有抑郁症,特别是胖子应多参加身体锻炼,预防冠心病。
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