日前，中国双相障碍协作组在中华医学会精神医学分会领导下，组织国内有关专家于2014年3月启动了对《双相障碍防治指南》的修订，并于2015年8月正式发布。我们就《中国双相障碍防治指南》（以下简称《指南》）第2版的主要原则和再版特色做简要解读。
《指南》修订的主要原则（略）
《指南》再版的主要特色
《指南》第2版中第2章（双相障碍临床评估）、第3章（双相障碍诊断与鉴别）、第7章（疾病管理）均阐述了双相障碍的早期识别问题。第2章中在介绍病史采集和精神检查一般原则基础上，着重强调了双相障碍患者的晤谈要点和技巧，不仅介绍了为人熟知的精神科诊断量表（SCID-Ⅰ/P、MINI、复合性国际诊断交谈检查表、神经精神医学临床评定量表、情感障碍和精神分裂症检查提纲）和症状量表（杨氏躁狂状态评定量表、Bech-Rafaelsen躁狂量表、HAMD、蒙哥马利-艾森贝格抑郁评定量表及抑郁自评量表），而且引入近年来最新用于双相障碍筛查和早期识别的轻躁狂症状筛查问卷，如HCL-32、MDQ以及双相谱系诊断量表。第3章中开篇即重点强调了双相障碍早期识别的4个关键点：第一，重视与识别轻躁狂发作；第二，充分认识双相抑郁发作的临床特征；第三，厘清双相障碍与共患疾病的关系；第四，正确认识情感发作伴有的精神病性症状。第7章中也提及双相障碍早期识别的现状和困境，并提出早期识别的临床策略，包括早期识别软双相特征和发现抑郁患者的阈下轻度躁狂症状以及参考新的诊断标准DSM-5等。
《指南》第2版以循证证据作为指南的编写依据，从上述复习、精研和引用的文献数量可窥见一斑。双相障碍躁狂（或轻躁狂）发作和抑郁发作急性期及巩固维持期的药物治疗推荐依据严格的证据分级标准（表1）和推荐分级标准（表2），具有焦虑困扰特征、混合特征、快速循环特征等特殊类型双相障碍药物治疗的推荐，也在文中标注了证据等级和推荐等级。由于儿童及青少年、老年、妊娠期及哺乳期女性患者治疗建议缺乏较充分的循证依据，《指南》第2版中仅阐述少数代表性研究成果予以支持，其中哺乳期药物使用安全性问题推荐参考美国产科协会关于精神药物对哺乳影响的安全性评估分级。此外，双相障碍药物治疗依从性、安全性监测及常见不良反应处理和双相障碍疾病管理也是基于循证医学证据的充分考量。
双相障碍与其他精神障碍的共病率为50%~70%，是其他精神障碍的2倍。双相障碍共病精神、躯体疾病往往影响其临床表现、病程以及治疗反应，如发病年龄早、快速循环发作、病情更加严重、诊断延误、对锂盐反应较差、预后不佳、自杀风险及病死率增加等。因此，《指南》第2版分独立章节对双相障碍共病问题进行较全面阐述，基于循证医学证据提出双相障碍共病的治疗建议（表3），同时由于有关治疗的文献较少，且往往存在设计缺陷，因此现有的随机对照研究结果未显示心境稳定剂治疗双相障碍共病的良好效果。
在第1版指南的双相障碍治疗规范化程序中，第2代抗精神病药被推荐为躁狂、轻躁狂及混合发作急性期治疗的候选心境稳定剂，双相抑郁发作规范化治疗程序第三步骤（调整治疗期）推荐第2代抗精神病药为抗抑郁增效剂，快速循环发作也是将其作为心境稳定剂的增效治疗药物。《指南》第2版有关双相障碍药物治疗建议中，无论是躁狂（轻躁狂）发作（表4）、抑郁发作急性期（表5，6）还是双相障碍巩固维持期治疗（表7，8），均将第2代抗精神病药视为与心境稳定剂并重的药物，若综合考虑疗效和安全性评价平衡性，第2代抗精神病药甚至优先于心境稳定剂，而第1代抗精神病药仅氟哌啶醇、氯丙嗪被推荐为急性躁狂发作阶段（轻躁狂不推荐）使用，躁狂症状缓解后可考虑停用。
总结与展望（略）
来源：中华精神科杂志, 2017,50(02): 96-100.
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