谈到意识,按清晰度可分为三层:意识、前意识和潜意识。意识是清晰地认识到,前意识是模糊地认识到,潜意识是认识不到。
如果按范围分,意识又分为三部分:客观意识、自我躯体意识、自我精神意识。做梦时客观意识和自我躯体意识基本丧失,自我精神意识不完整。
例如,做梦时感到周围乱哄哄的,醒来后原来是外面在下大雨,说明梦境的客观意识并未完全消失;梦境中能感受到躯体当时的尿急,以致里要找厕所,说明梦境的自我躯体意识也没完全消失。
做梦的自我精神意识不完整,包括意识范围狭窄和意识清晰度下降两部分。
一、意识范围狭窄
意识范围狭窄是能意识到的内容减少。例如,原来能意识到10个内容,现在只能意识到4个内容,还有6个内容沉入潜意识,意识不到。意识范围狭窄与注意狭窄同义,在时间纵向上表现为传记性遗忘、瞬间遗忘,在时间断面上表现为意识宽度缩窄。
⒈传记性遗忘:做梦时部分传记性记忆沉入潜意识,称传记性遗忘。与记忆规律一致,是先忘近事,后忘远事。例如,你知道A老人已死去多年,可做梦时却见到他还活着,当时你意识不到他已死去。因为“A老人死去”这一较近的记忆已沉入潜意识,你只意识到A老人还活着时较远的记忆。
⒉瞬时遗忘:做梦时只意识到眼前的情节,此前一刻的梦境情节已沉入潜意识,这是瞬时遗忘,导致此刻的梦境情节与前一刻的梦境情节脱节,而做梦者当时并不察觉。等醒后讲给别人听时,意识宽度已恢复正常,才能察觉到梦的前后情节脱节。
同样,思维不连贯是在意识障碍状态下,段与段(主题与主题)、句与句、词与词不连贯,取决于当时意识到的时间宽度。越短,不连贯程度越重。当讲到这一段时,上一段已沉入潜意识,则这一段与上一段脱节,导致段与段的不连贯;同理,当讲到这一句时,上一句已沉入潜意识,导致句与句的连贯;当讲到这一词时,上一词已沉入潜意识,导致词与词的不连贯。
由于对梦境的瞬时遗忘,当关注这一刻时,上一刻已沉入潜意识。故无法对梦境度过多长时间有一较准确的估计。同样,谵妄时瞬时遗忘,记不得上一刻经历了什么,故易出现时间定向障碍。
⒊意识宽度缩窄:在梦境中,当事人只注意到核心情节,其他许多细节没注意到。例如,当事人做梦看到了同事,你问同事穿什么颜色的裤子?他就答不上来。
同样,假性幻视是脑子里看到对方的局部。例如,脑中看到同学的半身像,你问他那同学穿什么鞋,病人答不上来。
梦境可体验到视觉和听觉,但体验不到味觉,故做梦时吃东西是没有味道的,说明做梦时味觉中枢处于潜意识状态。这也是意识宽度缩窄的部分。
二、意识清晰度下降
1.意识模糊
做梦期间看书时,一页纸你只能看到其中几个字,其他则模糊一片,这是意识宽度缩窄。
就是看到的这几个字,也不如觉醒时那么清楚,是一种似看非看的状态,这是意识清晰度下降,是前意识状态导致的注意模糊。
同样,人格解体病人也有持续的注意模糊,是一种持续的心不在焉感。如病人说:“做实验时,自己明明在盯着看,但注意却不在上面做的步骤都对,但没有那种全神贯注感。”
2. 状态记忆
状态记忆是一种意识状态下能意识到的事物,到另一种意识状态下就不再意识到(沉入潜意识)。等下次再回到那种意识状态时,又能意识到该事物。
我们有时梦到一个地方,这个地方现实并不存在,而是通过记忆重组的景点。在之后的梦境还可能重现这一景点,且有熟悉感,醒后除非立即回忆,否则遗忘,这很类似状态记忆。
3.梦的结束
当梦的前意识状态沉入潜意识状态时,梦就结束,转入无梦睡眠。无梦睡眠8分钟以后唤醒病人,则无梦忆述;当梦的前意识状态上升到意识状态时,则梦结束,转入觉醒。在觉醒后第一时间追忆梦境,尚能记得,如等起床后再忆,则基本遗忘。
同样,有的朦胧状态结束时,第一分钟内能记得,然后完全遗忘,称晚发性遗忘症。这醒来第一时间或第一分钟,离前意识状态最近,所以尚能回忆,此后完全觉醒,离前意识状态较远,则不再能意识到前意识内容,这还是一种状态记忆。
三、梦的比喻
做梦时既有意识范围狭窄,又有意识清晰度下降。为了便于理解,我用灯光来比喻觉醒状态和梦境(或意识障碍)的差别。
在很大的电影院里点一盏40瓦的白炽灯,这相当于觉醒状态。离灯泡近的事物光线强,你能清楚地看到,即意识部分;离灯泡稍远的事物光线较暗,你能模糊地看到,即前意识部分;离灯泡更远的事物漆黑一片,你看不到,即潜意识部分。
将这盏40瓦的白炽灯换成一支点燃的蜡烛,相当于进入梦境(或意识障碍)。此时光亮微弱,你能看清楚的事物变少,模糊看到的事物也变少,看不到的事物变多。即意识和前意识范围变小,潜意识范围变大,这就是意识范围狭窄。此时能看到的事物总体是模糊的,故意识清晰度下降。
当你拿着这根燃烧的蜡烛在电影院里走动时,一方面,原来模糊的事物现在看清楚了,由前意识进入意识,原来看不见的现在能模糊看见了,由潜意识进入前意识;另一方面,原来能清楚看到的事物,只能模糊看到,由意识退入前意识,原来模糊看到的现在完全看不到了,由前意识退入潜意识。
不过,即使你拿着40瓦的白炽灯在走动,可能永远照不到电影院的每个角落。所以有些潜意识内容永远进不了你的意识,成为永久性遗忘。
四、神游症和梦游症
神游症是因为发作性意识范围狭窄,当时传记性记忆和知觉记忆沉入潜意识,对自身履历、家人、家在哪全部遗忘。即使见到家人,也不认识,即使从家门口走过,也不知道这是自己的家。故只有离开这个陌生之地,开始了神游旅行。
神游症病人在漫游一段时间后回家,问他去了哪?为什么要去?当时的内心体验是什么?他一个也答不上来。因为无法了解病人发作时的内心体验,故感到神游症很神秘。
由于病人的一般性知识未沉入潜意识,故在神游发作期间,能够生存下来。这一阶段病人总体上处于前意识状态,故旅行期间显得心不在焉,自我照顾能力变差,生活较为邋遢。直到某一时刻,关于“家在哪”的传记性记忆回到意识中来,病人才能回家;即使回到家,也不意味着传记性记忆完全恢复,病人可只认识家人,不认识同事,说明传记性记忆的早期部分已回到意识(认识家人),后期部分尚在潜意识中(不认识同事)。
病人刚回家时,意识清晰度还是比正常人低,表现对家人冷淡,很少说话。由于神游发作期间意识清晰度下降,故事后对神游经历遗忘,意识清晰度间或稍有改善,故事后可有片段回忆。
例如,一位39岁的癫痫性神游症男性,辽宁交警,一次神游出走持续2年,就诊时已处于缓解期,不能回忆发作期的具体情节。
病人刚回家那几天,只认识家人,不认识同事,显得冷淡,很少说话,对神游经历总体遗忘。曾片段回忆到,自己在一栋楼的楼下,伤心地想家,但不知家在哪。证实了神游发作时不认识家的推断。
根据公安监控,发现他在神游期间到长春取过钱,说明他的一般性知识没有沉入潜意识。
监控还发现,他曾在河北昌黎用身份证登记住过旅馆,说明他拿着身份证,也不知道自己的家在哪,其实身份证上有家庭住址,他的一般性知识没有遗忘,应能看懂找回家的,但他忽略了这一信息,说明他当时的意识宽度缩窄。
梦游症俗称“迷症”,是指睡眠中突然爬起来进行活动,而后又睡下,醒后对睡眠期间的活动一无所知。
梦游症发生在非快眼动睡眠(无梦睡眠)的第4期,此期是慢波睡眠,对意识的抑制最深。集中于前半夜,故通常发生在入睡后的前2-3小时。当时没有意识(潜意识状态),但言语和行为却照样自动化进行,病人从睡眠中起来说话、做事,然后再入睡。
因为没有意识的参与,故言语较简单,动作的协调性也较差;因为没有意识的参与,故发作时病人像没有魂的僵尸,两眼发直,表情呆板,呼之不应;因为没有意识的参与,次日醒来完全遗忘,绝无片段性回忆。
例如, 24岁的双相障碍(混合相)女性,晚服氯硝西泮1.0mg睡觉,夜里起床,把所有的橱门打开,把马桶盖塞进橱柜里,还说马桶盖很脏,把它藏起来,次日起床无记忆,是母亲跟她说的。
由上可知,做梦可以理解为一种生理性意识障碍。反过来,也可以用梦来理解意识障碍。医生可通过梦境去体验意识障碍的主观感受,从而找到应对办法。
(作者为南京脑科医院主任医师)
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