病例报告：与格雷夫斯病引起的甲状腺毒症相关的精神疾病

格雷夫斯病（Graves’ Disease）又称毒性弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter），是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，具有高代谢、弥漫性甲状腺肿大和突眼三大特点。格雷夫斯病常见于妇女，特征为眼球突出和甲状腺增大。

本病例介绍一位有既往精神病史的患者，其由于格雷夫斯病（Graves’ disease）导致甲状腺功能亢进，进而加重了精神疾病，而抗精神病药引起紧张症。这种疾病之间的关联相当罕见，很可能与桥本脑病（Hashimoto’s encephalopathy，HE）混淆，特别是在脑脊液中存在抗甲状腺抗体的情况下。

病例介绍

 

由于“奇怪的行为”、“判断改变”和自杀想法，一名34岁的女子被家属送至急诊室。据描述，12年前在首次分娩6个月后，该女子首次发作幻觉、谵妄、攻击性和异常行为。在这种情况下，患者接受顺势药物疗法（未指定），症状明显缓解。没有进行进一步的医学评估。五年后，由于体重减轻、身体震颤、出汗和心悸，诊断出原发性甲状腺机能亢进，使用甲巯咪唑治疗仅三个月（患者决定暂停治疗）。最后，住院前3年，患者第二次发作攻击性和自闭。这一次患者也没有进行医疗评估，她的家人也不知道这一症状持续多长时间。

 

在进行身体检查时，患者每分钟心跳120次，发热、出汗、轻微腹部疼痛以及甲状腺体积明显增加。采用Burch-Wartofsky量表判断甲状腺危象，得分45分；实验室检查报告为：促甲状腺激素（TSH）<0.005 μU/mL（参考值为0.27-4.2 μU/mL），游离甲状腺素水平（fT4L）为7.7 ng/mL（参考值为0.9-1.7 ng/mL），具有增大和弥漫性甲状腺肿，尿检显示细菌感染，最终确诊为由尿路感染引起的毒性弥漫性甲状腺肿（格雷夫斯病）伴甲状腺功能亢进。

 

此时，给予喹诺酮类（环丙沙星）、硫酰胺（甲巯咪唑）、β-阻断剂（普萘洛尔）考来烯胺和静脉注射类固醇（氢化可的松）。由于神经精神病学表现，进行腰椎穿刺获得阳性甲状腺过氧化物酶自身抗体，其他自身抗体报告为阴性（见下表）。

根据以上结果，怀疑患者为桥本脑病（HE），然而，使用硫酰胺和类固醇加强治疗，患者仍难以辨别真实和虚幻世界的差别，存在精神状态波动。因此，排除患有桥本脑病的可能。精神科医生随后给予肌注氟哌啶醇5 mg，每天2次，症状无改善。停用氟哌啶醇，改用利培酮2?mg/d和喹硫平300 mg/d，反应依然很差。

 

神经科排除感染、自身免疫性疾病、药物毒性和结构改变（正常脑MR和脑电图）。然而，患者在用Bush-Francis紧张症筛查工具中发现呈紧张症阳性，具有缄默、麻痹、消极、肌张力增加和僵硬症等症状。鉴于这一新的诊断，并为了排除神经阻滞剂恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome, NMS)，暂停抗精神病药物，给予劳拉西泮（3 mg/d），在最初的24小时内有明显的症状改善。不久，患者fT4水平降低，应用15 mCi的放射性碘（I¹³¹）治疗，在第一周内达到较低的fT4水平。采用I¹³¹治疗21天后，患者开始讲话，并能自己吃饭，出院，继续服用喹硫平300 mg/d和甲巯咪唑10 mg/d治疗。精神病发作六个月后进行随访，身体体征平稳（无甲状腺功能亢进的临床表现），但偶尔存在异常行为。患者有持续较低的TSH水平，但fT4水平正常，因此停用甲巯咪唑。

 

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