中国工程院副院长 樊代明
中国工程院根据中央和国家的要求，启动了“全民健康和医学事业国家发展战略”的咨询研究，组织了80多位院士、近100名国家相关部委的管理干部、近1000名相关学者，分8个专题组，开展了为时两年的研究，将会写出一份较为完整的综合报告。
2016年新春伊始，樊代明院士针对上述报告，推出最新力作并授权给健康报·医生频道。据悉，该系列文章中的一些数据、材料参考了此项研究，但文章中的观点并非定论，欢迎读者提出不同意见。
面对医学研究风起云涌、日新月异，循证医学、转化医学、智慧医学、数字医学、精准医学……一个个相继粉墨登场，然而我们的医改一直举步维艰，看病难看病贵的问题不仅没有得到解决，反而越来越严重。患者承受经济压力，医生承受精神压力，医患纠纷的问题不但没有得到遏制，反而愈演愈烈。我们的医改似乎总在末端使劲，局部发力。这件事关乎国计民生，关乎社会稳定，关乎中华民族的生存和发展，是一件比天还大的大事。
谈到医改，不能不说到卫生资源和医疗资源。我国虽然已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系，平均期望寿命从新中国成立前的35~40岁提高到现在的76岁。但是，医疗卫生资源总量不足，质量不高，过于集中，配置不合理，发展不协调等依然突出。1979年至今的27年中，我国先后进行了多次医改，但看病贵看病难并未得到根本改善，其主要原因表现在两个方面：一是与经济社会发展和人民群众日益增长的服务需求相比，医疗卫生资源总量相对不足，质量有待提高。二是资源分布结构不合理，影响医疗卫生服务提供的公平与效率。
在全国各地，都可以看到类似现象：农村医院病人稀少，门可罗雀，人迹罕至，而城市医院病人拥挤，人满为患，病人来回奔跑在高铁上。其主要原因是什么？
1.医疗设备。大城市三级医院集中了我国80%的高精尖医疗设备，而多数乡村卫生室只有老三件（听诊器、血压计和体温计）。比如CT，87%集中在大中城市，分布在县级医院仅占13%。万元以上的医疗设备，县以下医疗单位的拥有量不及市以上单位的40%。
2.医疗床位。1998年，城市每千人口床位数为6.08张，而农村仅有1.1张。随着近20年来城市大医院不断扩大规模，这个比例已出现大幅上升。比如郑大附一院，医院床位数对外公布已过7000张， 2014年医疗总收入达74亿元，据说2015年达到85亿。国内外贬其为世界最大的乡镇卫生院。说句公道话，其实全国的大医院都在扩张，只是不如它那么超大。
3.医疗经费。2005年我国卫生总费用为8659.9亿元，其中城市卫生费用占了72.6%，而农村仅占27.4%。时间过去10年，这个距离不仅没有缩小，反而拉大。
4.医护人员。与发达国家比，我国每千人口执业（助理）医师数、护士数相对较低，而执业（助理）医师中，大学本科及以上学历者占比仅为45%；注册护士中，大学本科及以上学历者占比仅为10%。而在我国农村，上述两个数更低。在大多数乡镇的卫生人员中，只有中专或未接受过专业培训的高中及以下学历者达81%，具有大专或以上学历者仅占18.7%。大中城市医院多以本科和研究生学历为主。上述情况最近几年差距还在拉大。
原因1 医改将市场经济机制引入医疗卫生事业。这种做法其实是政府把本属公益事业的医疗卫生变成了市场经济。政府对医疗一是不给，二是不管。
所谓不给，不是说一点不给，即投入越来越少，甚至断奶。如2012年，全国公共财政卫生总支出为1000亿元，只占医院总收入的13%，87%靠医院自己挣。医院，只能走自我发展之路。
所谓不管，不是说一点不管，即政府监管失控。为了养活自己、发展自己，不同医院八仙过海，各显神通。为了养活自己，拼命争夺人才，东部到西北引，西部到乡镇引。为了养活自己，想方设法购设备、变环境、推品牌。
这样做，大多数医院的管理者实际目的是为了多挣钱，最终把上述这些发展成本转移到患者身上，于是出现乱收费、高收费。医院要从病人身上多挣1元钱，病人要多掏4.3元。最后的结果是使医院的公益性大大减弱，甚至消失，符合市场经济规律的经营性逐渐开始，并不断增强。在市场驱使下，政府管理失控，大量农村患者涌进城市大医院。
原因2 医院的等级评审。我国的医院等级评审始于1989年，1998年发现问题叫停，到2011年又重启，摇摇摆摆、是是非非27年。本意是想提高各级医院的水平，但最后却事与愿违。大家都不惜一切代价争评高等级医院，就是因为评审级别越高，收费标准越高，可以购优质设备，能吸引更多优秀人才和病源。
在高度城市化地区，村卫生室的作用逐渐淡出，例如北京的村卫生室诊疗人次占比已从2004年的7%降低到2013年的不足2%。
原因3 农村人口由于经济改善，收入增加，舍得把钱花到治病上。过去是小病养，大病拖，现在有了钱，普通病也要到大城市医院去治。而且受世俗的影响，好像不将老人送到大城市医院看病就是不孝，到了大城市不到大医院也是不孝。有的还说，让亲人死都要死在大医院，送到那里死了也甘心。
医疗资源配置的核心目标是医疗服务对公众的可及性，其政策制定和具体执行都要围绕这一核心目标来展开。其中在经济层面大致可分为四个方面。
1.资源的数量和质量能否满足公众对医疗服务的需求，即对不对得上。比如人口结构的老龄化，其产生的疾病谱和需求也会发生相应变化，资源的类型、数量、组织和运行模式都要作出相应的改变或创新。
2.资源对于公众在时间和空间上的可达性，即够不够得着。比如大规模农村人口向城市流动和城镇化，由此产生的医疗需求在数量、质量和区位等方面的分布也应发生变化；高铁等交通工具和互联网等信息技术的发展，拉近了公众与医疗资源的空间和时间，改变了过去的可达性。
3.公众（包括社会医保）的支付能力能否承受医疗服务及相关费用，即付不付得起。社会医保体系虽在迅速发展，但在使用率、可持续性方面已受到严峻挑战，很多地方医保基金已出现入不敷出，出现亏空现象，政策上推行的“分级检诊”成为“守门人”的体系，实行起来困难重重。
4.医疗资源配置、组织运行是否能被高效利用，即用不用得完。几乎所有大城市的CT、磁共振等大型医疗设备都供大于求，为了增加使用量获得效益，各医院使尽浑身解数，甚至争夺病人。
目前中国的医疗卫生资源与公众的需求相比还远远不够，动员城市医生下乡多点执业或强行分级诊疗只是暂时的办法，而长久的战略应该是国家通过加大、加强医疗卫生事业的投入，尽快下大力气改变医疗资源配置的不合理。这是一项十分繁重的任务。人群分布的正塔型与医疗资源配置的倒塔型，已很不相适应，倒塔不会稳定，时间长了会倒。
如何从根本上改变过来，这要下大功夫，要长期下功夫。其策略是塔尖要遏制，做减法；塔身要壮腰，做加法；塔基要夯实，做乘法；总体来讲是做好除法。
1.加大基层医院的经费投入，改善基层医疗机构的软硬件设备。
2.提高基层医生的工资待遇，培训提高基层医生的业务能力，鼓励大医院医生到基层多点执业。
3.建立完善分级诊疗制度。医保要制定政策，引导按级报销，即同一疾病越是基层报销率越高。
4.限制大医院规模，规定大医院职能，大医院的重要功能应是诊治下级医院不能诊治的疑难重症；大医院的另一重要功能是搞好医学研究，为医学发展贡献才智；大医院的第三大功能应该是培养基层医院的医生，使之不断提高水平。
5.基层医院医生除诊治常见病和多发病外，重要的是担负社区普通人群防病知识的宣讲。
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