表里合病的治疗原则
临床当中疾病往往都是复杂的，所以单纯的太阳病、阳明病等相对少见，更多的是表里合病的二经同病、甚至多经合病并病。遇到表里合病的情况下，怎么办？首先辨阴阳。察色按脉先别阴阳，看患者是阴证还是阳证，直接决定者下一步的治疗方向。
1、阳证的表里合病，如太阳阳明合病，表不解，不能单纯治里，不能单纯清热或攻下。治法是先表后里或表里双解，表里双解代表方有大青龙汤、麻杏甘石汤、葛根芩连汤等。
2、阴证的表里合病。如少阴太阴合病。里证急迫则舍表救里，如见到下利清谷，属于里证急迫，类似于休克患者的外感，要舍表救里。如第91条、第372条的先用四逆汤。里证不急迫则表里双解，如白通汤、桂枝人参汤、真武汤，都是阴证的表里双解。
3、外邪里饮的太阳太阴合病。因为有里饮，所以称之为太阴。正气尚不虚，表证仍是太阳不是少阴，所以称之为太阳太阴合病的外邪里饮。如小青龙汤方证。不解表则水饮不去，不化饮则表证不解，反而容易激动水饮，变证百出。因此外邪里饮证，治法是表里双解。
为何表里合病，强调先辨阴阳呢？
因为阳证情况下，正气不虚，不需要担心正气的问题，重点解决表证，所以强调先表后里或表里双解，强调下不厌迟。阴证的情况下，机体功能沉衰、正气不足，多有内伤，因此一发病多是表里合病，单纯的表阴证相对少见，需要扶正祛邪。若里阴证不急迫，津液、阳气虚损尚可，则表里双解。若里证急迫，如出现下利清谷、脉微欲绝、手足厥逆的时候，类似于脱水导致容量不足的休克状态，津液、阳气虚衰明显，发汗就会再伤津液，雪上加霜，所以治法是舍表救里，先保命再治病。形象的描述为休克患者的表证，不能解表，需要先救命再治病，舍表救里。
阳明病的注意事项
正如太阳病篇，仲景反复强调，不能盲目、错误的发汗，在阳明病篇，仲景也不厌其烦的强调，不能盲目、错误的下之。所以最大的注意事项就是辨证论治，有阳明病才能从阳明病论治，具体还要根据是无形之热还是有形之热，进一步决定用清法还是下法。因此，反不是适应证，就是禁忌症。不是阳明病，就不能从阳明病论治。同时还要注意以下几点：
1、阳明病，同时表不解者，不能单纯清热或攻下。
170．伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
164．伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
189．阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。
44．太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。
106．太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
217．汗出譫语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。
220．二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而譫语者，下之则愈，宜大承气汤。
152．太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。
上述条文都强调了先表后里的原则，表不解，不能单纯治疗阳明病，必须先表后里或表里双解。大青龙汤、麻杏甘石汤、葛根芩连汤等都是表里合病的代表方，后世防风通圣散、双解散等，也都是表里双解治法的代表方。叶天士讲的“在卫汗之可也，到气才可清气”。也是这个道理，有卫分（表）的时候，不能单纯清气，必须先表后里或表里双解。到了气分（阳明病），才能单纯清热，从气分论治。
2、吐、下、清，都是祛邪的，注意中病即止。过度的祛邪容易伤正气。即使清热的治法，过度也容易寒凉损伤脾胃。
大承气汤方后注，反复强调“得下，余勿服”、“若更衣者，勿服之”等。强调治疗以知为度。因为汗吐下三法过度应用，都能损伤津液、阳气。所以古人有好汉不禁三回拉等说法。所以强调合适的力度达到祛邪，邪去而不伤正，就是最好的。
就像在表证的时候，通过调节麻黄与桂枝的比例，可以达到不同的发汗解表力度。在阳明病的时候，通过调节枳实、厚朴、芒消的比例，也可以形成大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，达到不同的攻下腑实的力度。都是强调适度原则，永远是能用最小的剂量达到汗出、达到攻下，就是最合适的剂量。正如穿一件衣服不冷的时候，就没有必要穿第二件。吃一个馒头就饱了，没必要吃第二个。能用生麻黄10g发汗解表，就不用15g，同样道理，能用大黄10g攻下祛邪的，就不用15g。药物的剂量、配伍都很关键。并不是药物的剂量越大越好。但为了更好的达到效果，我们在表证篇提出过一个原则，在阳证（正气实）的情况下，汗、吐、下三法祛邪，在保证安全的前提下，药物剂量可以适当加量，采取少量频服，中病即止，能够快速达到疗效又不至于过度治疗。但同样强调中病即止，并不违背适度原则。
3、阳明之为病，胃家实是也。阳明病为邪实，正气也实，所以正邪交争剧烈而表现为机体功能亢进，表现为大热、大汗、脉滑数有力等情况，此时需要积极祛邪，虽然阳明病本身正气也实，但治法都是清热、攻下等，需要注意不要损伤正气，要呵护胃气。胃气，其实就是正气、津液。为何清热代表方白虎汤中除了石膏、知母清热，还要有粳米、甘草护胃，就是这个道理。我们也提过一个观点，白虎汤类方是以白虎加人参汤为核心方，若气阴损伤不著，则去人参，只用粳米、甘草来一定程度上替代人参益气生津、护胃的作用。
若阳明病迁延日久，邪热可以耗伤正气，正如火上面的锅，锅里的水会越来越少，就需要祛邪（清热）的时候扶正（养津益气）。白虎汤到白虎加人参汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤，就是一个动态的病机演变过程。需要注意。大承气汤方证迁延不解，同样可以耗伤正气，由腑实证的邪实正实传变为邪实正虚的危险症候，就有了黄龙汤、新加黄龙汤的扶正祛邪攻下，甚至有用独参汤送服大承气汤的极端例子。其实都强调，无论阳证，还是阴证，都很重视正气的问题，始终权衡正邪双方的轻重虚实。最终达到祛邪而不伤正、邪去正安的治疗目的。
4、药物的配伍。里实证，需要攻下祛邪，但邪实的证型不同，具体治疗和配伍就不同，需要围绕大黄，配合不同的药物来发挥不同的作用。大黄只是一个祛邪药，就看怎么配伍，大黄配厚朴、枳实、芒消，除腹胀满、攻下腑实。配合黄连、黄芩，清心火而治心下痞。配合甘遂，就能逐热泄水治疗大陷胸汤证。配伍桃仁、水蛭、虻虫，就能攻逐瘀热治疗阳明蓄血证。生石膏辛寒清热，是治疗阳明里热的代表药物，和麻黄配伍就治疗太阳阳明合病的表寒里热，和小柴胡汤配伍，就治疗少阳阳明合病的无形之热。
因此，从病位而言，世间疾病只有三种，表证、里证、半表半里证，从病性而言，世间疾病只有阴证、阳证。所以《医宗金鉴》强调漫言变化千般状、不外阴阳表里间。三个病位、两个病性，构成了六个诊断，也就是六经。从六经辨证而言，万病不离其中，世间疾病只有这六种证型，所以后人尊仲景为医圣，不在于《伤寒论》的113方和398条，而是由于仲景通过《伤寒论》的113方和398条，给我们构建了一个完整的六经辨治体系。
大家可以发现，表证的治法是发汗，具体药物是麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白，核心方证是以桂枝、麻黄为主构成的，陷入于阴证，再加温阳扶正的附子，所以表证方证相对少，治疗相对简单。半表半里虽然症状复杂，但方证不多，以柴胡剂为核心。所以大家发现，在表证、里证、半表半里证，里证的方证其实是最多的。阳明病具体细分为阳明里热、阳明里实热，治法为吐下清，治法是三个，方证更多一些，核心药物是四个，分别是大黄、生石膏、芩连柏、栀子。就构建起完整的阳明病体系了。
因此请大家记住：
伤寒，学仲景，用经方，辨六经；三病位，表里半，两病性，别阴阳
病万千，证简单，六诊断，八治法；重体系，整体观，辨方证，是尖端
黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才；
师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师；
师从全国名中医庞国明教授；
师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。
2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。
擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。
崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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