来源:医学之声 作者:阿司匹林
缺铁性贫血,20亿人会得的病,怎么精确诊断与治疗?
患者女性,48岁。
乏力、面色苍白2年,头晕、黑矇、心悸6个月。
近2年来感乏力,面色苍白,未进一步检查。近6个月来症状加重,出现明显头晕、黑矇、心慌症状。重度贫血貌,皮肤、巩膜未见黄染,无瘀点、瘀斑皮肤干燥,头发干枯,指甲变平,部分开裂。
血常规:WBC5.8×109/L,Hb60g/L,MCV68.2fl,PLT107x109/L,网织红细胞0.02。
粪常规,粪隐血3次均(+)。
血清铁蛋白5μg/L,血清铁6 μmol/L,血清总铁结合力88 μmol/L。外周血涂片中红细胞较小,中央苍白区增大。
肠镜:升结肠靠近回盲部见3cmx5cm占位,病理提示为腺癌。
①患者为中年女性,以往体健,乏力、面色苍白约2年时间。血常规示WBC4.5×109/L,H57g/L,MCV67.8fl,MCH22.3pg,MCHC250g/L,PLT95×x109/L。复查血常规示WBC5.8×109/L,Hb60g/L,MCV68.2fl,PLT107×109/L。根据Hb≤60g/L,MCV<80fl,MCH<27pg,MCHC<320g/L,考虑重度的小细胞低色素贫血。
②虽然未作骨髓铁染色检查,但是血清铁蛋白5μg/L(<12μg/L),血清铁6 μmol/L(<8.95 μmol/L),血清总铁结合力88μmol/L(>64.44μmol/L),饱和度很低,可以考虑贫血系缺铁所致。
③患者有子宫肌瘤病史近10年,月经量一直偏多。纳差,体重明显减轻。粪隐血3次均(+)。肠镜示升结肠靠近回盲部见3cm×5cm占位,病理提示为腺癌。子宫肌瘤、纳差和结肠腺癌三者是引起缺铁性贫血的基础疾病和病因。
据此三点,可以确定缺铁性贫血和升结肠腺癌的诊断。
1.治疗原则:
治疗缺铁性贫血的原则是:①根除病因;②补足贮铁。
2.治疗的经过
(1)诊断明确后给予输血支持治疗和结肠腺癌切除手术,术后经过4个疗程的化疗;
(2)补充铁剂:给予琥珀酸亚铁0.1g,每日3次,维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂10天后外周血网织红细胞增多,2周后血红蛋白浓度上升,Hb上升到100g/L。
铁剂治疗在血红蛋白恢复正常后将持续4~6个月,待贮铁指标正常后停药。
贫血诊断主要依靠实验室检查。重复血常规检查表明患者确有小细胞低色素贫血。缺铁性血是最常见的小细胞低色素血,故应通过铁代谢和骨检查项目了解缺铁的情况。
(图源:缺铁性贫血营养防治专家共识)
体内铁贮备的金标准是骨铁染色的结果,细胞内、外铁都是阴性,是证明体内缺铁的有力证据。但患者拒绝骨髓检查,因而只好退而求其次,检查铁蛋白的含量。铁蛋白也是铁贮备的形式之一,但是检测的结果受很多因素的影响。检测结果表示,血清铁蛋白降低为5μg/L,低于正常值的低限12μg/L。患者血清铁蛋白降低可能是因为体内铁贮存减少,也可能因为营养状况较差,是铁蛋白合成减少或维生素C缺少等所致,所以结果尚不能肯定缺铁。血清铁 6μmol/L,血清总铁结合力88 μmol/L ,抱和度很低,结合病史、体检、血常规和铁蛋白的检查结果可考虑患者为缺铁性贫血。
(图源:缺铁性贫血营养防治专家共识)
常规检查粪隐血3次均(+)。虽然病史和体检并无胃肠道疾病或胃肠道失血的提示,但三次粪隐血阳性应诚考虑胃肠道出血的存在。结合年龄较大,最近有明显的体重减轻,需要进一步检查,排除胃肠道恶性肿瘤的可能。患者有子宫肌瘤病史近10年,月经量一直偏多。患者饮食正常,无偏食。无喝浓茶史。但近来纳差,进食量偏少,半年来体重下降5kg。病史中子宫肌瘤所致月经过多和纳差可以是缺铁的病因,但住院后较全面的检查发现大便隐血阳性,提示消化道肿的可能,肠镜发现有结肠。
所以,患者的缺铁性血是子宫肌瘤月经过多、纳差所致的营养不良和结肠癌出血三种综合因素所造成。所以缺铁性血可以是多种原因导致,对缺铁性血的患者一定要全面地、仔地寻找病因。不能因为月经过多和纳差的病史已可说明缺铁原因,而忽视全面的检查。
对因治疗是本病基本治疗,应去除各种引起缺铁的原因,同时适当补铁剂。本病例首先应该采用手术和化疗治疗结肠癌,控制肠道出血。子宫肌瘤引起的月经过多,必要时也应采取手术治疗。术前后均应积极输血支持治疗和补充铁剂。出院后需定期随访血常规、粪隐血、血清癌胚抗原、结肠镜和腹部B超、胸部CT等。
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