2016美国胸科医师学院(ACCP)新版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南解读（三）

重磅消息：AT10循证指南2016年元月Online发表，链接请见http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2479255

深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)的抗凝疗程：包括初始治疗后的长期抗凝（3个月）与延展期抗凝治疗（无既定终止时间）的选择。

一、初始治疗后的长期抗凝疗程

1. 对于近端DVT或PE患者，建议长期抗凝（3个月）；优于不按照此方案进行抗凝治疗（1B级）。作者解读：但是根据目前的临床经验，3个月疗程对很多患者并不足以防治复发，因此建议在抗凝满三个月后结合临床进行充分评估。

2. 对于存在下肢DVT或PE患者，如果不是肿瘤者，长期抗凝（前3个月）推荐应用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于VKA（2B级）。若不使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，建议应用VKA（2C级）。

备注：使用达比加群及依度沙班时，需要提前起始治疗选择胃肠外抗凝治疗，如低分子肝素，普通肝素等；而使用利伐沙班及阿哌沙班时不需要，但是需要初始治疗有负荷剂量；而选择VKA治疗时一定需要在前期与胃肠外抗凝药物重叠。

3. 对于同时存在下肢DVT或PE患者，如果合并恶性肿瘤，或称肿瘤相关血栓形成，长期抗凝（前3个月）推荐LMWH，优于VKA治疗（2C级）和新型抗凝药物如达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）、依度沙班（2C级）。

4.下肢DVT或PE接受延展期抗凝治疗者，推荐3个月后无需更换抗凝药物（2C级）。

备注：当患者临床状况或用药喜好变更时，抗凝方案选择可以做出相应调整。

二、不同情况下的抗凝疗程

1. 与手术因素相关的下肢近段DVT或PE患者，推荐进行3个月的抗凝治疗，优于（i）较短时间抗凝（1B级）；（ii）更长疗程的抗凝（如6或12个月）（1B级）；（iii）延长抗凝治疗（1B级）。

2. 由非手术的暂时性风险因素导致的下肢近段DVT或PE患者，推荐3个月的抗凝治疗，优于（i）更短时间抗凝（1B级）；（ii）更长疗程的抗凝（如，6或12个月）（1B级）。

对于存在低、中度出血风险者，推荐进行3个月抗凝治疗，优于延长抗凝时间（2B级）。

推荐存在高出血风险者，进行3个月抗凝治疗，优于延长抗凝治疗（1B级）。

备注：所有延长抗凝治疗的患者，需定期评估是否继续抗凝（比如每年一次）。

3. 对于由非手术的暂时性风险因素或手术导致的单纯下肢远端孤立DVT患者，建议进行3个月抗凝治疗，优于更短疗程（2C级），不推荐更长疗程的抗凝（例如，6或12个月）（1B级）或延展期抗凝（无既定终止时间）（1B级）。

备注：单纯远端孤立DVT患者抗凝时长的选择针对的是那些决定进行抗凝治疗的患者。然而，临床上并非所有单纯远端孤立性DVT的患者都会抗凝治疗。

4. 无诱因下肢DVT（远端孤立血栓或近端血栓）或PE患者，推荐至少进行3个月抗凝，优于更短时间抗凝（1B级）及更长疗程的抗凝（例如，6或12个月）（1B级）。

备注：3个月的抗凝治疗结束后，应评估该类患者延长抗凝时间的风险-获益比。单纯远端孤立DVT患者抗凝疗程的选择针对的是那些决定进行抗凝治疗者。然而，并非所有单纯远端DVT患者都进行抗凝治疗，我们可以预期不是所有诊断为远端孤立性DVT的患者都得到抗凝治疗。

5. 无诱因的以下肢近端DVT或PE为首发VTE的患者，若具有（i）低或中度出血风险，建议延长抗凝治疗（无既定终止时间），优于仅3个月抗凝治疗（2B级）；

（ii）高出血风险，建议进行3个月抗凝治疗，优于延长抗凝治疗（无既定终止时间）（1B级）。

备注：患者性别、停止抗凝治疗1月后的D-二聚体水平对于停止抗凝治疗还是进行延长抗凝治疗具有参考价值。所有延长抗凝治疗的患者，需定期评估是否继续抗凝（比如，每年一次）。强调所有患者是否停用抗凝药物需要结合临床实际情况。

6. 对于无诱因的复发性VTE患者，若具有（i）低出血风险，推荐延长抗凝治疗时间（无既定终止时间），优于仅3个月抗凝（1B级）；（ii）中度出血风险，推荐延长抗凝治疗（无既定终止时间），优于仅3个月抗凝（2B级）；（iii）高出血风险，推荐3个月抗凝治疗，优于延长抗凝治疗（无既定终止时间）（2B级）。

备注：所有延长抗凝治疗的患者，需定期评估是否继续抗凝（比如，每年一次）。

7. 处于癌症活动期的下肢DVT或PE患者，或称肿瘤相关血栓形成，若出血风险不高，推荐延长抗凝（无既定终止时间）（1B级），优于3个月抗凝；若出血风险高，建议延长抗凝（无既定终止时间）（2B级）。

备注：所有延长抗凝治疗的患者，需定期评估是否继续抗凝（比如，每年一次）。

三、阿司匹林在VTE延长治疗中的应用

无诱因近端DVT或PE患者中停止抗凝治疗并且无阿司匹林禁忌证，推荐使用阿司匹林预防复发性VTE，优于不使用阿司匹林（2C级）。

备注：由于阿司匹林与抗凝药物相比对于预防复发性VTE效果较差，不推荐将阿司匹林作为准备进行延长抗凝治疗患者的合理选择和首选治疗。然而，如果患者已经决定停止抗凝治疗，预防复发性VTE则是应用阿司匹林的获益之一，需要权衡其与阿司匹林应用所带来的出血风险及不便性。当患者停用抗凝治疗时，阿司匹林的使用也应该进行再评估，因为有一部分患者是因为既往起始抗凝治疗时停用了阿司匹林，这些患者可能本身就具有动脉血栓风险，更建议应用阿司匹林。