常言说:中医秘不传用量。可见剂量对于中医疗效的重要性。
但是,张仲景在《伤寒论》中明明白白标明了剂量,何来不传之秘的说法?下面我们来探讨一下。
一、经方剂量的把握——不守祖训是中医疗效下降的重要因素
经方剂量到底是多少?
中医方剂剂量的混乱,其实是一千多年以来战乱和历史沿革导致的。直到明代李时珍著述《本草纲目》时,说:“汉之一两,今用一钱可矣。”可见李时珍并没有经过仔细的考证(当然他也没有条件考证),而是根据经验和当时社会的流行做法,做出的一个权益之计。但是这一权益之计,被后来者当做定法,成为铁律,以至于完全背离仲景和经方的本意和本来面目,造成如今中医疗效极差的可悲现实。
可喜的是,现代考古学已经发现了汉代度量衡的实物证据,因此,伤寒论经方的剂量问题已经变得明明白白,毫无疑问了。
具体的考证方法和过程,那是考古专家的工作,这里不做多说。兹据柯雪帆教授归纳整理的资料并经反复称量核实,摘要如下。
斤=250克(或液体250毫升,下同)
两=15.625克
升=液体200毫升
合=20毫升
圭=0.5克
龠=10毫升
撮=2克
方寸匕=2.74克
金石类药末约2克
草木类药末约1克
一钱匕=1.5-1.8克
一铢=0.7克
一分=3.9-4.2克
梧桐子大=黄豆大
蜀椒一升=50克
葶力子一升=60克
吴茱萸一升=50克
五味子一升=50克
半夏一升=130克
虻虫一升= 16克
附子大者1枚=20-30克
中者1枚=15克
强乌头1枚小者=3克
大者=5-6克
杏仁大者10枚=4克
栀子10枚平均15克
瓜蒌大小平均1枚=46克
枳实1枚约14.4克
石膏鸡蛋大1枚约40克
厚朴1尺约30克
竹叶一握约12克
二、现代中医用药乱象
尽管考古学已经得出了明确的结论,但是这个结论显然来得太晚了,因为国家药典已经对中药的用量做出了规定,而这一规定是根据明清以来中医用药习惯确定的,而这种习惯用量,远远低于治病的要求,尤其是对危急重症,更显得杯水车薪。众所周知,仲景乃医中之圣,伤寒乃方书之祖。药量的确定,尤其是经方药量的确定,应该以伤寒论的药量来确定。因此,用量不足的问题,成为现在中医疗效不佳的普遍原因之一。
《伤寒论》方剂药味数分布于1至14味间,平均每剂4.2味药,最多不超过14味,2—8味药的处方占了90%。 与经方明显不同的是,现在临床单味药剂量减少,药味增多,现代中医汤剂处方的平均单剂药味数是经方的3倍以上。2007年9月至10月,中国中医科学院广安门医院随机抽取9个科室100首汤剂处方统计,平均单剂药味数为18.28味,药味分布于16—22味。而文献报道现代中医汤剂处方平均单剂药味数为15.55味。
为什么现代中医处方那么庞杂?因为药典规定的剂量太小,无法取得疗效,因此医生只得以增加药味的方法来提高疗效,但却又因为药味庞杂而影响了药效的发挥,实在是无可奈何。
相反,采用《伤寒论》经方剂量开方治疗,疗效则普遍较好。李可坚持用《伤寒论》经方用量(一两=15克)而获得盛誉,国医大师邓铁涛用250克黄芪治疗重症肌无力更是传为佳话。
三、当代中医大师对经方用量的解释不能自圆其说
经方用量自然是历代伤寒学派中医的研究重点,但还原经方用量原貌者实为凤毛麟角。但历代伤寒大家的疗效普遍很好,均取得举世公认的疗效,这是为什么?因为经方之所以成为经典之方,与其药味配伍精当、药量把握适当等诸多因素有关。经方使用得当,即使药量少一些,也可以取得相当不错的疗效。但要解决疑难杂症,药量是否恰当,起着非常重要的作用。
关于经方用量的解释多种多样。现在比较著名的,比如著名伤寒大家胡希恕老先生,仍沿用“古之一两今之一钱”的说法,按一钱=3克计算,经方一两相当于现代3克。如桂枝汤,桂枝芍药生姜各三两,换算过来相当于9克。但是其中大枣12枚,这个是不需要换算的。如果桂枝芍药生姜等都是9克,大枣12枚的话,应该说其中大枣的成分是最多的了,这个方子可以说就是一锅大枣汤,算不上桂枝汤了。当然他用桂枝汤,大枣往往只放三五枚,并说伤寒论里面的方子,一个方子是三次治疗量。但这三次治疗量不还是一天的量吗?现在换算后的方子不也是一天的量吗?这就可谓自相矛盾了。
当代著名的伤寒论研究者,著名中医郝万山在学术上承认现在考古学的结论,认为经方一两相当于15克左右。但是他也说经方一般是三次治疗量,比如桂枝汤中桂枝三两,相当于现在的45克,但分三次治疗量,一次只有15克。但是,古代45克即使分三次治疗量,毕竟是一天的治疗量。现在一般方剂用9克,也是一天的治疗量,而且往往分三次服用,即三次治疗量。但以一天的治疗量来算,现在的用法连古代的三分之一都不到!
郝万山老师尽管在学术上承认一两为15克,但是实际应用中并没有坚持这个观点,而是沿袭习惯用法,比如桂枝汤仍然是桂枝9克芍药9克等等。可谓说一套做一套,不足效法。
四、动不动就吓唬人是某些大师的惯用伎俩
北京中医药大学一位资深的温病学教授,老中医刘景源,也是沿袭“古之一两今之一钱”的做法,当然在温病派里面,这是很正常的,因为温病派一贯主张用药轻灵。但作为一代宗师,应该有包罗万象的气度,不应该信口开河,对与自己不同意见者施以棒喝。
前不久一位大连患者找刘教授看病,患者出示曾经服用的药方,其中干姜等用量为20-30克。刘教授就信口说道,用量太大,恐怕伤肾,建议检查肾功能。但是患者回来检查了肾功能,却一切正常。
不知道刘教授有关干姜用多了会伤肾的说法源于何处,到底有没有依据?如果有依据,那么患者“大剂量”服用干姜数月,为什么没有出现肾功能损伤?
翻开伤寒论看看,干姜用至1两乃至四两的例子比比皆是,按一两等于15克换算,就是15-60克之间,20-30克的用量,完全在正常范围。不知道刘教授所谓的最大剂量应该是多少?
再说,古人是把姜作为日常食物来吃的,论语就说,孔子不撤姜食。可见经常吃姜,大量吃姜,古已有之,没见哪个人是因为吃姜而伤了肾的。笔者本人更是经常吃姜,有时一顿吃姜相当于鸡蛋那么大一块,自认为还没有伤肾,不知道刘教授又当如何解释。
有些所谓的大师,自己治病没有多少疗效,却热衷于信口开河,打击异己,实在令人鄙视。
五、位高名气大,疗效就好吗?
笔者在北京混了多年,名气很大的医生也见过一些。但是,总体感觉名气大小,和疗效关系并非线性函数。
其实这个现象,也是古已有之。古代历朝都有太医院,太医院里应该是人才济济。但是,历代名医,有几个是太医院里的?少见。偶尔进太医院捞点外快,镀镀金的有之,一辈子呆在太医院而名垂千古的,一个也没有。为什么?因为太医院不可能出名医。
太医院为什么不能出名医,我另有文章论之。
这里要说的是现在的情况。现在所谓中医最高殿堂,各大中医院校乃至中医科学院,有名气的中医可谓多如牛毛,但真正凭疗效打出名气来的,可谓凤毛麟角。
究其原因,是因为位居高级学府、知名医院,患者是源源不断的,不需要你有多高疗效,就有足够的客源。你多治好一个患者,对你的名望没有多少增长,但你治坏了一个患者,弄出一个医疗纠纷,就可能官司缠身多年,一屁股稀屎擦不干净,你在单位就很难抬头。孰重孰轻,长脑子的都明白!
所以,一个医生,一旦进入高等学府、顶尖研究院所、知名大医院,他要做的,就是熬年头,混职称。只要不出大问题,他的人生就注定票子、房子、车子,一样都少不了。所以,他们开方,都是四平八稳的,能不能治好病不好说,但肯定吃不死人。
作为患者,你是想四平八稳地维持现状呢?还是想快点痊愈呢?
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