·论著·
经小脑延髓裂入路显微手术治疗小脑出血破入脑室☆
张圣旭* 张万宏* 王景波* 吴恒浩* 郑光明* 李革军* 张海军*
☆ 开封市科技发展计划项目（编号：1403060）
河南省开封市中心医院神经外科（开封475000）
通信作者（E-mail:zhangwanhong2007@163.com）
小脑出血破入脑室，外科治疗的主题是清除血肿和疏通脑室系统。如何利用现代微创技术最大程度保护脑干功能和避免急性梗阻性脑积水的发生是临床神经外科手术治疗研究的热点[1-2]。我院2009年9月至2015年6月采用经小脑延髓裂入路显微手术治疗小脑出血破入脑室85例效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 纳入标准：①头颅CT确诊小脑出血破入脑室；②第四脑室形态改变。排除标准：①脑血管畸形、脑动脉瘤等病因致出血；②有严重的凝血功能障碍或口服抗凝药物；③有严重的脏器功能衰竭，如慢性肾功能衰竭间断透析患者；④无自主呼吸且脑干反射消失。本组患者85例，男53例，女32例，年龄38～79岁，平均(59±13)岁。眩晕45例，头痛并颈部疼痛20例，恶心、呕吐40例，意识障碍37例，其中深昏迷合并脑疝11例，浅昏迷18例，嗜睡8例。进行性意识加重13例。清醒患者共济失调27例。酒后发病者12例，情绪波动后发病者9例，过度劳累后发病者8例，晨起大小便后发病者13例，无明显诱因发病者14例。入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)，3～8分18例，9～12分44例，13～15分23例。有高血压病史60例，病程3～16年，6例既往血压不详。合并糖尿病12例，冠心病22例。长期吸烟者20例，习惯饮酒者10例。发病到手术时间为2～48h。
1.2 特殊检查及脑室出血Graeb评分 85例均急诊行头部CT确诊为小脑出血破入脑室，小脑半球出血41例，小脑蚓部出血30例，半球和蚓部混合性出血14例。血肿单纯破入第四脑室40例，血肿进入幕上脑室45例（图1）。血肿量根据多田公式计算，小脑及脑室内血肿量10～25mL，平均17.5mL。脑室出血Graeb评分[3，4]：40例1分，13例4分，17例9分，15例12分。
1.3 手术方法 85例全部行气管插管全麻，11例脑疝患者先行侧脑室外引流术，取侧俯卧位，枕下正中切口，上达枕外粗隆上2.0cm，下至第3颈椎棘突水平，沿中线逐层切开，咬除两侧枕骨鳞部，需要时咬除枕骨大孔后缘及寰椎后弓约1.5～2.0cm，开骨窗约3cm×4cm，放射状剪开硬膜，显微镜下清除血肿，或切除双侧小脑扁桃体，显露双侧的蚓垂扁桃体间隙和扁桃体延髓间隙，暴露Magendie孔，将小脑扁桃体和/或小脑半球牵向上外侧方，自动牵开器牵开固定，切开下髓帆至第四脑室顶，为清除血肿显露中脑导水管下口提供空间。探查中脑导水管下口，凭借吸引器头端局部负压，非接触下吸除下口积血，解除脑干压迫，8号脑室外引流管置入中脑导水管约30mm，缓慢注入温生理盐水，冲洗幕上脑室，疏通脑室系统，血肿清除过程中彻底止血，硬膜扩大严密缝合，留置皮下及第四脑室引流管，逐层严密缝合肌层及头皮各层。术后给予降颅压、控制血压、预防感染、解除脑血管痉挛等常规治疗，术后1d拔除皮下引流管，3～7d拔除第四脑室引流管，间断行腰椎穿刺术或腰大池置管外引流术。
2 结果
本组85例患者术后复查头颅CT，血肿清除>90%70例（图2），清除70%~90%15例，残余血肿大多位于幕上脑室系统。术后因肺部炎症行气管切开18例。平均住院天数20d，随访3个月，GOS评分：恢复良好60例(70.6%)，中残10例(11.7%)，重残5例（5.9%），植物生存3例（3.5%），死亡7例(8.2%)。本组3例因脑干功能衰竭死亡，2例颅内感染合并肺部感染死亡，1例术后出现肾功能衰竭，合并多器官衰竭死亡，1例因冠心病合并心功能衰竭死亡。存活者中28例存在恶心呕吐，10例眩晕，15例共济失调。
3 讨论
小脑出血多发于齿状核周围，部分位于小脑蚓部，多为齿状核动脉破裂，小脑半球出血量≥15mL或蚓部出血≥6mL患者，目前主张外科手术治疗[5]。急性期如何以小的创伤，清除小脑及脑室内血肿、解除脑干压迫、疏通脑室系统、降低颅内压与手术方法的改进密切相关。
目前小脑出血破入脑室的外科干预治疗一类是后颅凹开颅血肿清除术，包括常规手术和显微外科手术，另一类是微创血肿清除术，包括立体定向血肿穿刺引流术，神经内镜手术及单纯脑室外引流术联合尿激酶注入治疗等[6]。本研究采用经小脑延髓裂入路显微手术清除血肿主要有以下优点：①依据患者术前意识状态或GCS、出血量、破入脑室情况或Graeb评分，选择手术方式，手术既能清除血肿，又能最大程度疏通脑室系统。术前昏迷，GCS评分3～8分，小脑出血破入第四脑室、第三脑室及侧脑室，Graeb评分6～12分，显微镜下常规后颅凹减压清除血肿，再经小脑延髓裂清除第四脑室血肿，探查中脑导水管出口。中脑导水管沟通第三、第四脑室，长约16mm，脑积水患者伴有不同程度的扩张[7]。据此选择8号脑室外引流管，经第四脑室置入中脑导水管，霍雷[8]等认为对于第四脑室肿瘤，治疗和预防并发症的关键是保护脑干及疏通中脑导水管出口。此观点与我们一致；患者术前昏睡至清醒，GCS评分≥10分，小脑出血破入第四脑室或波及到其他脑室量少，Graeb评分1～5分，小脑蚓部出血者，常规开颅后显微镜下经小脑延髓裂清除蚓部及第四脑室血肿，保留双侧小脑扁桃体，余同前。②经小脑延髓裂入路有利于减少功能区及血管损伤。小脑延髓裂为脑内复杂的自然间隙之一，其中走行小脑后下动脉及其分支[9]。通过锐性分离，显露充分易于保护，敞开枕大池，清除血性脑脊液，暴露第四脑室内部及中脑导水管下口[10]，血肿与第四脑室及中脑导水管周围分界清楚，清除第四脑室及中脑导水管下口血肿，避免了从小脑血肿腔探查第四脑室的盲目性，不切开正常脑组织，减少手术副损伤。
据此，经小脑延髓裂入路显微手术治疗小脑出血破入脑室能够彻底清除小脑血肿、第四脑室及部分中脑导水管处血肿，疏通脑室系统，保护脑干功能，最大程度以最小创伤挽救患者生命，提高生存率及生活质量，符合显微微创神经外科理念，值得临床推广。同样也存在局限性，比如本研究缺乏对照组；侧脑室、第三、第四脑室铸型伴脑室扩大合并脑疝或脑疝征象者，Greab评分≥10分，先行侧脑室外引流术，缓解颅内高压、解除梗阻性脑积水，力求患者利益最大化。
参考文献
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(收稿日期：2016-02-27）
（责任编辑:甘章平）
doi:10.3969/j.issn.1002-0152.2016.10.011
张圣旭, 张万宏, 王景波, 等. 经小脑延髓裂入路显微手术治疗小脑出血破入脑室[J].中国神经精神疾病杂志,2016, 42(10): 627-629.
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