病例简介
男患，55岁，因从高处坠落伤及头部后意识不清6小时于2019年2月12日22时急诊入院。
病人于2019年2月12日16时劳作时不慎从约1米高处摔下伤及头部，有短暂意识不清，醒后感头痛头晕，伴右耳及鼻腔流血，30分钟后又陷入昏迷，急到当地医院就诊，行头CT检查示脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血，给予止血、脱水等治疗，但病人状态未见改善且时伴恶心呕吐，故来吉林大学第一医院就诊。
入院查体：T37℃，P86次/分，R22次/分，Bp135/76mmHg，昏迷，时躁动，GCS评分：E2V2M4=8，双侧顶枕部头皮肿胀，右外耳道及鼻腔可见血痂，双侧瞳孔等大同圆，光反射迟钝，四肢无自主活动，双下肢巴氏征可疑。项强两横指。心肺腹未见明显异常。
伤后1小时当地医院头CT
伤后3小时当地医院头CT
伤后6小时吉林大学第一医院头CT
术中ICP16mmHg，返回NICU病房，给予多模态功能监测及集束化治疗。
ICP术后8小时（伤后17小时）
ICP术后8小时（伤后17小时）复查头CT，急诊全麻下左侧血肿清除、去骨瓣减压术+右侧血肿清除术+经皮气管切开术
术后即刻复查返回NICU病房，给予多模态功能监测及集束化治疗。
术后第1天复查
术后第4天，拔除ICP后复查
术后第8天
术后第11天
术后第15天
术后36天转康复科时
术后53天复查吉林大学第一医院康复科
术后82天病人精神状态变差在康复医院复查
术后95天行腰大池腹腔分流术（LP）+颅骨缺损修补术
腰大池腹腔分流术+颅骨缺损修补术术后第一天：调整分流泵压力
LP术后第三天：调压后
拔除气管切开管，拆线，出院
小结
1. 重视ICP作用：
①早期发现颅内病情变化，早期处理；
②指导临床治疗，为外科手术提供决策；
③有助于评判去骨瓣减压效果，提高疗效，及早判断患者预后，降低病死率 。
2. 对病情发展要有一定预判及预案；
3. 个体化、多模态集束化、精准治疗、体现微创理念（ICP监测、双侧血肿不同的处理方式、经皮气管切开、腰大池腹腔分流术+ 颅骨修术）；
4. 高度重视双额叶挫裂伤的治疗，Talk and Die，密切观察，ICP监测，及时复查头CT，手术指征可以适当放宽；
5. 神经重症管理是神经创伤核心与精髓。
精彩点评
1. 该病例以颅内压监测为抓手，通过脑室型颅内压监测技术，及时发现颅内伤情变化，并采取手术治疗措施。影像学资料也证实在八小时之内颅内挫伤血肿出现明显的进展，而依赖常规影像学复查安排可能会错失手术干预的最佳窗口。
2. 彻底全面的血肿清除是病例治疗成功的另一个关键环节。对于双额为主的伤后病变采用何种术式众说纷纭，术者采用一侧标准外伤大骨瓣，清除血肿并妥善止血后去骨瓣减压，另一侧采用略小的骨窗，清除血肿后骨瓣复位，达到了手术的预期效果，也尽量减少了手术创伤。
3. 密切跟踪并及时发现了病人病情的变化，抓住了脑积水干预的时机，并且采用一期颅骨修补加分流的术式，逐步调节分流阀压力，避免出现修补材料的积液等并发症，处理原则精细、确当。
4. 对现有的指南共识和文献掌握娴熟，应用得当，既跟踪当前学科进展，也尊重本单位经验和病人的实际情况，譬如颅内压监测的指证确定、早期气管切开、脑积水的相应征象的预判等，都体现了在大型颅脑创伤治疗中心的技术和理念的优势。
5. 颅脑创伤治疗的目标不但是减少患者的病死率，而且要逐步提高患者的生存质量。为达到这个目的，要更充分地运用现有神经重症多模态监护的手段，并且把监测结果与治疗措施的调整进行有机结合，从这个角度而言，仅有颅内压监测是不够的，如何监测压力上游的变化并加以合理管控，是颅脑创伤专业工作的共同任务。
高国一 教授
上海市颅脑创伤研究所副所长
上海仁济医院神经外科副主任
兼颅脑创伤-神经重症专业组组长
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