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前言
浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头，祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科，蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管（神经）介入，是科室的最主要亚专科之一，经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例，与同道共享。
病史简介
患者男性，22岁，因“突发头痛伴恶心、呕吐1天”入院。
患者因突发头痛呕吐，于当地医院就诊，头颅CT提示“脑室出血”，急诊转来浙医二院，拟诊“自发性脑室出血”住院治疗。
入院查体：患者意识清，生命体征平稳，颈强直，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射正常。克氏征阳性，双侧巴氏征阴性，HUNT-HESS Ⅱ级。
诊治经过
入院后完善检查： 进一步头颅CTA检查，提示右侧大脑前动脉胼胝体区血管畸形，蛛网膜下腔出血，脑室积血（图1）。
图1. 浙医二院术前影像学检查：A）头颅CT平扫示脑室积血；B,C,D）头颅CTA提示右侧大脑前动脉胼胝体区血管畸形。
科室术前讨论，患者血管畸形伴出血诊断明确，畸形团较大，位置深累及胼胝体，并由大脑前动脉、大脑后动脉来源的数条分支血管供血。患者年纪轻，应该以治愈为最终的治疗目的。单纯栓塞治愈很困难，应以手术为主。考虑单纯手术有一定风险及难度，建议复合手术下先辅助栓塞，然后再手术切除。
手术经过：患者全麻达成后，行全脑DSA，见胼胝体区AVM，主要由大脑前动脉分支、右侧脉络膜后内动脉、右侧后胼周动脉供血，深部静脉引流。经介入组与手术组医师商议，决定行畸形深部供血动脉-右侧脉络膜后内动脉栓塞，为手术切除AVM准备（图2）。
图2. 术中DSA： A,B）颈内动脉造影侧位片及正位片，示意来自大脑前动脉的供血分支；C）椎动脉造影侧位片示意来自大脑后动脉胼周分支（白色圆圈）及脉络膜后内动脉（黑色圆圈）的供血分支；D）术中Onyx胶栓塞脉络膜后内动脉，供血分支无显影（黑色圆圈）。
手术取右侧纵裂入路，暴露矢状窦及大脑镰，可见胼胝体表面大量异常血管。胼胝体附近有粗大引流静脉分别汇入上矢状窦及下矢状窦，予以保护（图3）。从静脉前、后方牵开纵裂加以探查，可见前动脉及后动脉的一个分支于胼胝体压部上方形成吻合弓，根据DSA判断为畸形团供血动脉，予以离断，可见引流静脉张力明显降低。继续沿畸形团周边切开胼胝体，分离畸形并离断其余散在异常血管。畸形团深部与脑室相通，切开后可见脉络膜部分血管已被栓塞，继续分离并完整切除畸形团。
图3. 术中影像： A）沿纵裂入路显露胼胝体区，可见胼胝体表面大量异常血管（白色*）以及粗大引流静脉汇入矢状窦（黑色*）；B）沿胼胝体分离畸形血管团（白色*），并保留邻近正常胼周动脉分支（黑色*）。
切除完毕后，再次行术中DSA提示血管畸形团再无显影（图4）。
图4. 复查：A,B,C）切除完毕后DSA，示意畸形血管团未见显影；D）术后CT提示少量栓塞材料残留，畸形血管团无显影。
患者术后恢复过程顺利，无明显神经功能障碍。出院后继续康复治疗，随访至今神经功能无异常，进一步随访中。
讨论
颅内动静脉畸形（AVM）的治疗以彻底消除病灶，预防再出血、癫痫发作以及减轻神经功能损伤为目的。传统治疗手段包括直接手术切除、立体定向放射治疗以及介入治疗。
根据2001年美国卒中协会发布的指南，手术切除是Spetzler-Martine分级I-II级AVM的首选治疗方案，保守治疗或随访观察更适用于IV-V级患者。而对于Spetzler-Martine分级III级的AVM，其治疗方式需要根据血管畸形的具体形态加以制定[1]。
但是，单纯手术切除畸形血管团仍然具有一定的残留风险，残留率随着分级增高逐渐增加[2]，而畸形团一旦残留，反而会增加术后再出血风险[3-4]。
近年来，多模式联合治疗，尤其是复合手术作为治疗的颅内AVM一种有效手段，其应用逐渐受到重视[5]。对于颅内AVM来说，术前畸形团部分栓塞可以协助手术定位、减少畸形团血流量、降低术中出血风险及手术难度。而术中造影能够即时发现畸形团残留以便一期切除，大大降低术后畸形团残留率以及术后再出血风险。尽管尚缺乏大样本证据，但已有多个单中心随机对照研究报道显示，相比较于传统手术，复合手术室的应用提供了更为满意的治疗效果[6-10]。
而对于III级或III级以上，尤其是病灶位于功能区的复杂AVM来说，复合手术室条件下同期进行术中造影或栓塞联合手术切除，可以获得较好的治疗效果及远期预后，并且对于功能保护效果良好[11-12]。
本案例中，患者血管畸形团位于大脑深部，累及部分胼胝体，单纯栓塞无法治愈，只能手术切除。手术的关键是要尽量减少胼胝体损伤，所以如何控制出血至关重要，“无血”手术可以让我们精细的分离畸形而将对胼胝体的损伤降低到最小。仔细分析该AVM的血管构建，我们发现它主要由数条来自胼周动脉和大脑后动脉胼周分支的血管供血，手术时我们可以较好的解剖这部分血管，从而控制主要供血。但是还有一支来自脉络膜后内动脉的血供，手术时无法控制，只有当畸形切除后才能暴露，经验告诉我们：虽然这支血管不是最主要的，但是如果不控制，畸形一旦出血还是会给手术带来困难，很有可能导致胼胝体损伤较大而留下后遗症，所以我们决定首先栓塞掉该动脉。手术过程和我们设想的一样，首先分离AVM前后（胼胝体前后）的供血动脉，辨别清楚后一一离断，虽然这步用时较多，但是当这部分工作完成后，AVM就基本没血了，所以我们能够很快的将AVM主体从胼胝体上切除，而对胼胝体造成的损伤不大。因此术后患者恢复也很好，没有任何后遗症。
此外，我们认为复合手术中，栓塞的具体策略需要根据术中造影情况决定，并不是栓塞越多越好。大部分畸形团我们只需要栓塞给手术带来困难的部分，例如来自深部的血供。以免过多的栓塞材料形成占位或导致畸形团变硬，从而增加手术分离时的操作难度及牵拉损伤；也可以减少介入操作时间、降低导管相关血管损伤以及邻近穿支血管误闭的风险。
总之，复合手术对于复杂AVM的治疗具有明显优势，不仅可以提高手术安全性，还能提高治愈率。
参考文献
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[12] Mingze Wang, Hancheng Qiu, Yong Cao, Shuo Wang, Jizong Zhao One-staged in situ embolization combined with surgical resection for eloquence protection of AVM: technical note. Neurosurgical Review(2019) 42:783–790
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科谭潇潇主治医师整理，王林主任医师审校，张建民主任终审）
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