外伤性上矢状窦破裂的手术治疗

目的　探讨外伤性上矢状窦破裂的手术治疗。

方法　外伤性上矢状窦破裂患者１６例，均行手术治疗，术式包括破口直接筋膜封堵加胶水固定止血和直接筋膜封堵加胶水固定后加缝合后结扎止血。

结果　１５例手术治疗患者获得良好疗效，１例患者由于病情重，术中死亡。

结论　外伤性上矢状窦破裂破口小可以直接筋膜封堵加胶水固定，破口大需筋膜封堵加胶水固定并缝合后结扎止血。

 

手术方式

对于有顶部外伤史而且ＣＴ表现为额顶部双侧或单侧“云雾状”或“粗颗粒状”影像的病人，应高度怀疑上矢状窦出血。本组选择在血肿层面最厚部位做跨中线的马蹄瓣开颅，尽量显露术野。先从外周将粉碎骨折片小心取出，剩下镶嵌于窦上的骨折片，先将筋膜、明胶海绵和脑棉准备好，小心取出骨折片时，迅速用明胶海绵外加脑棉先压迫止血，２０一３０ｍｉｎ后逐层揭去脑棉，检查破口情况，根据破口情况选择手术方式。本组破口小于０．５Ｃｍ者６例，均用筋膜封堵加胶水固定止血成功。破口在０．５一１ｃｍ者４例，２例用筋膜封堵加胶水固定止血成功，２例固定后不能止血，加破口两侧硬膜缝合后结扎止血。破口大于１ｃｍ者６例，４例用筋膜封堵加胶水固定后加缝合后结扎止血；另２例矢状窦为横向破口，均大于１Ｃｍ，１例位于窦前１／３，筋膜封堵加胶水固定后加缝合后结扎不能止血，立即予矢状窦结扎止血。中１／３的１例术前双侧瞳孔散大，术中出现急性脑膨出，出血汹涌，无法进行进一步操作，术中死亡。

讨论

上矢状窦位于矢状沟内大脑镰的上缘，由分开的两层硬膜衬以内皮细胞构成，窦壁无平滑肌，不能收缩，受损时出血难止，易形成颅内血肿。静脉窦的受损多见于火器伤，在闭合性颅脑损伤中多因凹陷性骨折的骨片刺伤。上矢状窦破裂出血患者往往都是急诊，在硬膜外血肿的手术中遇到。情况比较紧急，若处理不当将危及患者生命。对已明确发生休克的患者，可积极抗休克，并于抗休克的同时做好手术准备，待全身情况改善后再施行开颅手术，若急于手术，术中有加重休克或死亡的危险。术中出现大出血，应先作压迫，等待血压回升及具备快速输血条件时再处理。

关于手术方法，一般认为川上矢状窦破裂需修补，前１／３部位破裂可结扎。但是上矢状窦破裂往往出血汹涌，往往短时间内就会产生血压下降，抢救病人的时间窗很短暂。有时出血汹涌，无法进行进一步操作，本组一例术中死亡。同时我们也体会到，在修补过程中，窦壁受到牵拉有可能造成大量出血，术野大量出血影响操作，患者有可能因休克而危及生命，本组有４例手术过程中一度出现血压测不出。本组无直接缝合，采用了直接筋膜封堵加胶水固定，效果确切，必要时两侧硬膜缝合后结扎，方法比较简单，操作起来亦比较方便。