纵隔气肿与皮下气肿
Pneumomediastinum & Subcutaneous Emphysema
纵隔和皮下出现异常积气，即所谓的纵隔气肿与皮下气肿。想过这些气体是怎样从气道和肺跑到纵隔或皮下的吗？要弄清楚这个问题，要从纵隔的结构谈起。
纵隔解剖
纵隔是指把两个胸膜腔左右分隔开的组织器官结构，位于胸骨与脊柱之间，从胸廓入口起向上延伸，下方是横膈。传统上，纵隔被分为上下两部分，上纵隔再进一步分成前中后三个部分。
Zylak CM et al. Radiographics 2000;20:1043-1057
纵隔向上向下，与很多潜在的腔隙相连。这些腔隙是：下颌下间隙、咽后间隙、颈血管鞘、腹膜后腔。其中与覆膜后腔相连的通道有三条：一是通过横膈的胸肋附着处的从前向后延伸的软组织平面把纵隔与腹膜后腔连通；二是通过主动脉周围的筋膜面连通；三是通过食道周围的筋膜面连通。
the retropharyngeal space（咽后间隙）
the vascular sheaths in the neck（颈血管鞘）
theretroperitoneum （腹膜后腔）
腹膜后腔，这个图如果大家看得不是很明白，直接看下面的线条图：
the retroperitoneum （腹膜后腔线条示意图）
红线以内是腹膜腔，红线区以后就是腹膜后腔（注意腔这个概念，是指潜在的腔隙）。弄清楚纵隔原来与这么多潜在的腔隙可以相通，就明白了为什么气体可以在里面自由地游走了。
来张高能量图让大家感受一下气体在纵隔里的恶心样子，嘿嘿。尸检标本（双肺被移除），显示纵隔内的疏松结缔组织中，有多发积气（小编嘴里正咬着一块排骨，红烧的，味道还不错......）
下面来看看，到底哪些原因可以引起纵隔气肿？
纵隔气肿的原因
胸腔内的原因
气道狭窄或阻塞
声门紧急闭合后引起压力增高
胸部钝性损伤
肺泡破裂
胸腔外原因
鼻窦断裂
拔牙所致的医源性损伤
空腔脏器穿孔
ICU（医源性）
气管插管患者的肺间质内空气的向心性夹层形成（大家对主动脉夹层这个词比较熟悉，没想过气道也会夹层吧？）
气管支气管损伤，或空气从腹膜后腔沿着筋膜面产生气道壁夹层
胸腔压力急剧升高而引起的肺泡破裂
上面罗列的各种原因，大家发挥一下想象力，就很容易明白气体怎么样从头颈部或腹部跑到纵隔里呆着的。临床上其实肺的终末含气腔隙破裂（说得文绉绉的，其实就是肺泡和小气道啦）是纵隔气肿的最常见原因。那么肺泡破裂的时候，气体除了跑到胸膜腔引起气胸，又是怎样跑到纵隔的呢？这里有个很关键的解剖结构在作怪，就是血管周围鞘。血管周围鞘这个东西，总是死缠烂打地跟着血管走，肺泡破裂或小气道破裂后，气体就跑到肺间质的血管周围鞘，慢慢渗透，把血管与周围组织慢慢剥离，形成所谓的夹层。气体除了通过血管周围鞘跑到纵隔，还可以跑到皮下、头颈部、腹膜后腔、腹壁等。对了，大家在临床上经常诊断皮下气肿，有没有想过皮下气肿其实跟纵隔气肿是双胞胎呢？皮下气肿英文叫Subcutaneous Emphysema，也称tissue emphysema（组织气肿）,鬼佬为了省事，口语就干脆说Sub Q air。说累了，来杯咖啡。这个，这个，到底是SUB？还是FAT?
为了搞清楚肺泡破裂时气体是怎样在肺里游走的，1944年Macklin and Macklin两人做了一个实验，全麻下给实验动物（一只猫，动物爱护协会的请绕路，此处与虐畜无关）进行了气管插管，然后用100cm水柱的压力往实验动物的右下肺了吹入气体直至肺泡破裂，最后处死动物并进行了解剖。从下图中，我们可以发现明显的肺间质气肿，表现为血管鞘内，气体围绕着肺动脉（a）和肺静脉（v）分布，b =支气管。
这是用同样的方法在一只犬身上做的实验，观察得到的气体分布位置与前面的实验相同。
肺泡破裂后，气体就是沿着这些血管周围鞘，到处跑，可以跑到更大的血管周围。所以不知大家是否知道纵隔气肿有一个很特别的征象叫“Ring around the artery sign—动脉环征”？。下面我们来归纳一下纵隔气肿可以出现哪些特有的征象：
· 皮下气肿
· 胸腺帆船征
· 心包积气
· 动脉环征
· 动脉管征
· 双重支气管壁征
· 横膈连续征
· 胸膜外征
· 肺韧带积气
看几个病例理解一下上面这些深奥的征象：
Case1
15岁男孩，滑雪时受伤。受伤后拍摄的第一张胸片，显示降主动脉旁出现一平行的带状气体影，两肺大量实变影提示肺挫伤。注意内侧的气胸征象及气体沿着左横膈平行分布，提示气胸或胸膜外气体积聚，大量皮下气肿。
Case2
男性，被棒球棒击中。
正位胸片上发现了动脉管征。气体沿着左头臂血管鞘上行，把左颈动脉主干衬托出来了。看看局部放大图。
侧位照片显示左肺动脉被血管鞘里的气体包绕，形成一个透亮的环。
肺门区的动脉环征
CT扫描显示左上颌窦前后壁骨折，推测这就是纵隔气肿的根源。
Case 3
41岁女肺炎患者，接受呼气末正压通气后出现纵隔气肿。(a)气体沿着血管鞘平行分布； (b)气体沿支气管鞘周围分布
b
Case 4
4岁男孩，吸入汽油烟雾。
第一张胸片发现两肺肺水肿。50分钟后，再次拍胸片发现颈部皮下气肿，胸腺被气体勾画出轮廓（thymic sail sign-胸腺帆船征），同样，左心缘旁出现平行的不透亮线影，提示心包积气。
上帝保佑，这个孩子最后康复了。所以，节假日家长们看好孩子，女朋友看好男朋友，小心玩火。
Caes 5
18岁男性肺气肿患者，气促及胸骨后不适
动脉环征
Case 6
女性26岁，食道破裂患者
肺韧带是什么东西？弄个活体高清的给你看看。
肺韧带
病例先分享到这里，今天的这篇东西有点长，小编感觉很累啊。最后还是要弄点高大上的东西放在这里，好让乃们自己查资料继续教育自己。自学叫做：self-taught，self study 好像也行，有道词典里就这么翻译的。但我看西片听鬼佬对话向人炫耀自己学会的就是self taught：
纵隔气肿特有征象的英文表达如下：
Radiographic Signs of Pneumomediastinum
· Subcutaneous emphysema
· Thymic sail sign
· Pneumoprecardium
· Ring around the artery sign
· Tubular artery sign
· Double bronchial wall sign
· Continuous diaphragm sign
· Extrapleural sign
· Air in the pulmonary ligament
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（编辑 Dr.Vincent）
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