The Pleural Line-胸膜线
原作者：Daniel A. Lichtenstein
翻译：CCUSG: 锈刀+晔神
肺部超声检查时，探头应尽可能地垂直于胸壁。
肺部超声第4条原则告诉我们，所有的征象均来源于胸膜线。说起来容易，但在所有的情况下都必须仔细地辨识胸膜线, 尤其是在情绪焦躁、 呼吸困难、 肥胖患者、 皮下气肿和摇晃的环境。因为严重的气胸伴皮下气肿而烦躁的肥胖患者，以气体显像责任为基础的肺部超声的原则应最大限度地减少上述困难。
任意BLUE方案（检查）都必须从正确识别胸膜线开始。我们不使用横向地扫查。因为这将大大增加肺部超声的难度。（医生或患者）细微的动作就会引起图像较大的变化。（见上期A线，图1）.我们的5MHZ微凸探头是肺部扫查的理想选择。
一般事项
胸部由肋骨和肺构成。成人的纵向扫查将看到约2cm相互间隔的肋骨表面，肺表面约2cm,肋骨约2cm等等。
肋骨很容易辨识：拱形高回声结构，下有声影
在2个肋骨顶部，可以呈现一条“肋骨线”
在肺的表面，也就是，脏层胸膜，正常情况下紧贴着壁层胸膜，2者构成正常的胸膜线。正常图像是这条（胸膜）线在肋骨线下方小于1cm处。前胸壁距离约0.5cm,后胸壁稍远。包括新生儿的任何年龄中，胸膜线约占2个肋骨缘之间1/4到1/3的距离。
胸膜线呈现为高回声、近似水平线（当探头正确使用时，轻轻接触）。由于图像自身的失真（扇形和线阵探头均如此），实际上呈轻度的拱形。
在任何情况下均可探及胸膜线，除了巨大的外科肺气肿 (图 1) 。胸膜线说明(富含液体) 的胸壁软组织紧贴肺组织 (富含气体)，即肺-胸壁之间界面。在所有情况下它代表壁层胸膜；仅当没有气胸 (也没有肺切除)时，也代表脏层胸膜，即肺表面。胸膜腔正常情况下是潜在的。胸腔线使壁层胸膜和脏层胸膜显示为一条线。使用 5 MHZ探头，我们不能辨别两层，但这不是问题。
胸膜线和蝙蝠征
上一肋骨（左侧翅膀），胸膜线（蝙蝠的肚子）和下一肋骨（右侧翅膀）构成的图形我们称为蝙蝠征，这是所有肺部超声的第一步。作为一个稳定的标志，医生可以准确地定位肺表面。使用纵向扫查，即使是很困难的情况下，胸膜线可以始终在视野之中。
蝙蝠征的概念，避免了与其他水平高回声线相混淆，即，浅表的腱膜或深部多重（反射）线（A线，子-A线，见下）
成年人胸膜线长度，即两肋骨声影之间 (蝙蝠的肚子)，大约 2.5 厘米 (扇形扫描的概念形成了三角形的图像)。
在新生儿，蝙蝠征有完全相同的比例 (见图 2.)。
'蝙蝠征'一词出现在我们的在 本书的2001 年版本中。
“小蝙蝠征”，当探头靠近胸骨时，声束穿过软骨形成椭圆形结构。我们称之为“小蝙蝠征”（ young bat sign）。（认为骨头还没有钙化）。这个图像如果在某些情况下干扰了检查 (难度大的检查)，向外移动探头将发现熟悉的标志-肋骨。
皮下气肿：Mocelin 变异
大量气体侵入软组织时，这样会遮挡胸膜线: 皮下气肿是肺部超声的主要障碍之一。有一种可能的解决办法。因为骨头的存在，可作为深部的稳固的支持。在不伤害患者的前提下，，我们将探头向胸廓方向加压排出气体。这样可以突然看见一个模糊的蝙蝠征。这一征象，称为'迷雾蝙蝠征'（bat in the fog），就像迷失在迷雾的飞行员突然透过云雾发现跑道一样珍贵(图 3. ) 。
如同航空规则，紧急情况下可以改变书本上的规则。在非常困难的情况下，看到胸膜线的运动是非常宝贵的，因为它有助于定位胸膜线 (即使是肋骨显示不清时)。换句话说，可以用肺胸膜滑动征作为指示胸膜线的标志物。此非教科书的做法，叫做 Mocelin 变化 (源自CEURF的巴西学员)，应小心使用并不能作为常规，只是在极端困难下方可使用。如果因为通过胸膜滑动征而判断胸膜线的话，这会使我们不能熟练并迅速地进行气胸的判断，而这，在紧急情况下，是肺部超声的基本技术。辨识胸膜线应尽量仅用蝙蝠征，而不要去参考任何动态的征象。
规范肺部超声：Merlin’s空间
探头放在肋间隙时，一旦确定胸膜线，就很容易呈现一个肺部超声中具有重大意义的空间。这个空间由胸膜线、肋骨的声影和屏幕的下缘构成。命名为Merlin’s空间 (源自伊丽莎白.梅林，CEURFer大洋洲的学员的一个问题)。
Merlin’s空间通常是充满了空气的伪像。过去大家都很讨厌这些伪像，而现在越来越关注它，。为了便于快速交流，我们按照字母类别以短词组的形式进行命名（我们在胸膜线处用了12个词组：A-, B-, C-, F-, I-, J-, N-, O-, P-, T-, X-, and Z-线）。这样简单而直观。胸膜线上方的其他伪像（E-, S-, W-线），身体其他部位(G-, M-, R-, V-, U-l线)，体外的(H-, K-线)。大部分都是水平或垂直扫查获得的。
肺部超声的所有征象都起源于几乎水平的胸膜线 。当胸膜腔分离时，脏层胸膜是被气体遮挡完全隐藏 (如气胸) 或完全呈现 (胸腔积液时)。
规范肺部超声：Keys’空间
为使基本现象更易于标准化，我们定义了M-型超声产生一个虚拟的空间。胸膜线将分隔为矩形的上部和下部。这个矩形的上部分，胸膜线为底边，（其余3边为图像的边缘），命名为Keys’空间 (源于琳达 · 凯斯，科罗拉多州的 CEURF学员) (图 8.3)。Keys’空间内呈现的图像与肺表面更浅表的结构有关。
在平静的呼吸时，Keye’s呈现的是分层的图形。而呼吸困难时，空间内可见到异常情况。
要注意到一个关键的细节: 应用蝙蝠征，在实时图像中胸膜线可以没有任何异议而完美地定义。使用我们 1992年机 (最后一次更新在 2008年)，胸膜线在正常M型超声图像上完全处于同一水平，而没有空间上的混乱，没有所有便携式机器的滞后现象。这意味着，在正常的图像中找到胸膜线，(在 M 型超声取样线假定在正中)每个点的图像都可以。现代机器如果不能像这样进行设置，即违反第一个原则: 简单。
这一概念，在这里仅做介绍（具体见后文），而在诊断气胸困难时，它将会有至关重要的影响。
规范肺部超声：M型超声中的Merlin’s空间
我们需要再定义一个空间以阐明该概念。Keye空间，定义为M型超声图像上方的矩形。下方的矩形也应有命名。因为这部分对应着实时(2维)图像的Merlin空间，我们将它命名为'M型Merlin空间'。任何 M 型超声的肺部超声图像均由两个空间构成，上方的Keye空间和下方的M-Merlin空间，胸膜线将两个空间分割(图 .4) 。
图.1 蝙蝠征。右图中的垂直标尺单位为厘米。肋骨（标尺1cm处呈现拱形伴垂直后方声影。一条水平线位于肋骨线下方（成人0.5cm）呈高回声（标尺1.75cm处）,这是胸膜线，本质上代表壁层胸膜（常包括脏层胸膜）。上一肋骨、胸膜线和下一肋骨，构成类似一只向我们飞来的蝙蝠的形状，因此得名蝙蝠征。这是肺部超声最基本的标志。
图 .2 新生儿的正常肺表面 (A型图像模式) 。左: 如同成人，新生儿发育成熟的肋骨产生声影，成像为蝙蝠征，比例与成人相同。这个孩子，胸膜线两根肋骨之间可见的胸膜线约9 毫米，肋骨线/胸膜线距离为 2.5 毫米。水平箭头指向的是 A 线。右图: 沙滩征，完全与成人相似。请Keye’s 的标志(也与成人相似)，在胸膜线 (箭头) 之上。所有这些数据表明，这个孩子具有 (四分之一) A型图像模式，这意味着BLUE方案也可用于儿童 (图像由惠普 Sonos 5500获取)
图. 3 迷雾蝙蝠征和 T 线。本图中看到的很多情况都具有挑战性。这个病人已经相当严重的创伤后皮下气肿 。左侧的图像 (实时)的解读 是相当困难的。将探头向胸廓方向施压，就能感觉并发现模糊不清的影像，对应的肋骨的声影 (向上的白色箭头) 。在可能的肋骨线的下面，呈现为高回声水平线(右侧垂直标尺2.0cm处)，同样也是模糊不清的，可能是胸膜线（右侧垂直标尺2.0cm处)。在右侧，M 型超声图像上，有很细微的意外发现，从(黑色箭头) 所指的线上发出，或从底部向上看，终止于水平线 （肋骨线）(侧垂直标尺2.0cm处)。形状像字母'T'，因而命名T 线，即极端情况下谨慎地认为等同于肺搏动征。在这真是很难辨识的图像。在创伤皮下气肿患者这种极其困难的情况下，可以发现肋骨声影和胸膜线（迷雾蝙蝠征）以及肺搏动征。根据重症超声的规则，这里可以明确无误地确定: 没有气胸。
图 .4 Keye和Merlin空间。左图，Merlin空间 (用蓝色表示)，标明胸膜线位置 (不包括肋骨声影) 以下。右图 (M 型)，两个空格，根据胸膜线进行划分，可以在肺超声任何图像中定义。(1) 上方的矩形，为Keye空间 (红色)，一个真实的区域，显示胸膜线上面情况。(2) 下方的矩形，简化的MM(M型超声中的Merlin)空间，呈现的是胸膜线和其下方的情况。请注意这个关键点: 这两个图像 (左和右) 是并列组成。这将有助于超声区域的标准化。这里描述Merlin空间的内容现在尚有不足 (包括这个A线的); 而描述Keye空间 (没有呼吸困难的情况下) 和MM空间 (胸膜滑动征) 则数据充分: A型图型，大致正常的肺表面。
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（编辑 Dr.Vincent）
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