术后谵妄是术后常见的并发症之一，可发生在任何年龄段，通常认为老年患者术后谵妄发生率更高。
随着年龄的增长，谵妄易感因素也逐渐增多，比如认知功能减退、合并疾病较多、营养不良、多种药物治疗、多系统功能不全以及虚弱等。
此外，学龄前儿童（5-7岁）术后谵妄也较常见，可能与年龄相关的精神问题或者大脑的炎症反应相关，目前还没有定论。
在各个年龄段，重大手术或急诊手术是术后谵妄的诱发因素。术前合并有贫血、射血分数低、颈动脉狭窄、肌酐水平高、多器官功能不全的患者，术后谵妄的发生率增加。
在2017年4月份《欧洲麻醉学杂志》（Eur J Anaesthesiol），欧洲麻醉学会推出术后谵妄预防和治疗的证据指南和共识指南。指南主要包括谵妄患者的术前识别、高风险患者的处理、术中监测、术后诊断和治疗。
本指南不仅适用于术后谵妄，更是向所有与外科患者治疗相关的专业科室普及围术期（包括术前、术中及术后）谵妄防治要点，而不仅限于麻醉医师。
谵妄的定义
谵妄是一种急性波动性的精神状态改变，表现为：意识水平下降和注意力障碍（参见DSM-5和ICD-10），通常发生于患者麻醉苏醒期至术后5d。
发生在麻醉后即刻（去苏醒室前或苏醒室）的极早期谵妄称为“苏醒期谵妄”。在儿童，苏醒期谵妄可表现为无目的的激惹和踢腿，与监护者或父母无眼神接触（表现为凝视或转移），不能被安抚以及对周围环境缺乏意识。
谵妄可分为低活动型、高活动型和混合型。高龄可能是低活动型的一个诱发因素，且低活动型患者的预后更差，可能与其漏诊和延迟治疗有关。
谵妄的发病率
由于围手术期和术中的危险因素不同，患者术后谵妄的发病率范围非常大。例如，有meta分析报道髋关节置换患者术后谵妄的发病率为4%~53.3%，而一般择期手术的发生率为3.6%~28.3%。
以往认为，谵妄是一种短暂性的大脑功能减退。新近研究认为，术后谵妄与术后长期的认知和非认知疾病发生率相关，导致生活质量下降。同时，术后谵妄与患者术后短期及远期的死亡率均呈正相关。
不同的外科手术方式及类型，患者术后谵妄的发病率均不同。同时，入院时患者认知状况也不能忽视。有研究显示，在入院时患者合并谵妄的比例高达4.4%~35.6%，故应在术前评估谵妄和认知功能。
谵妄的危险因素
术后谵妄的监测
早期诊断是术后谵妄有效治疗的关键。推荐术后谵妄诊断依据DSM-5或ICD 10评分。
在术后和ICU期间，同时使用RASS评分和谵妄筛选评分。早期、快速筛查术后谵妄可以使用（Nu-DESC）和（CAM或CAM-ICU）评分。儿童使用（PAED）评分。
谵妄的预防和治疗
老年患者谵妄的危险因素、防治策略
成人患者围术期谵妄的防治流程图
儿童患者术后谵妄的指南推荐
儿童患者围术期谵妄的防治流程图
全世界每年有超过2.3亿患者接受外科手术，择期手术患者术后谵妄发生率为3.6%~28.3%，髋关节置换患者术后谵妄的发病率为4%~53.3%。
术后谵妄明显延长患者住院时间，增加医疗费用，与术后短期及远期的死亡率均呈正相关，给患者个人和社会增加了巨大的负担。积极的预防和正确处理能有效减少术后谵妄的发病率及持续时间。
在谵妄的危险因素中，术前酒精滥用、手术时间长短及术后疼痛与术后谵妄的发病率密切相关。 以往对于术后谵妄诊断存在很多争议，选择不同的评分量表也是发病率范围很广的原因之一，本指南推荐使用DSM-5或ICD 10评分，在术后和ICU期间，同时使用RASS评分和谵妄筛选评分。早期、快速筛查术后谵妄可以使用（Nu-DESC）和（CAM或CAM-ICU）评分。儿童使用（PAED）评分。
值得注意的是，对于谵妄术前的评估，很多研究指出术前合并谵妄的比例高达4.4%~35.6%。这提醒我们，术前就应评估患者有无合并谵妄，并尽早干预，争取良好预后。
指南指出，酒精滥用患者术前可使用长效的苯二氮?类药物、α2受体激动剂和酒精预防术后谵妄。酒精戒断导致的谵妄患者，首选苯二氮?类药物，其次考虑使用α2受体激动剂。但是，其他原因导致的苏醒期谵妄中，苯二氮?类药物可能是诱发因素，应避免使用。
另外，围手术期使用α2受体激动剂（右美托咪定或可乐定）可能减少心血管手术患者术后谵妄的发生率。 目前，术前使用褪黑素预防术后谵妄并没有定论。预防性使用氟哌啶醇或非典型抗精神药物降低谵妄的严重程度和谵妄的发病率，目前仍有争议。
值得注意的是，区域麻醉和区域镇痛并没有明显降低术后谵妄的发病率。 另外，本指南最大的亮点是儿童谵妄的预防和治疗。事实上，儿童在接受麻醉后出现谵妄的情况非常常见，发生率也较成人更广，为2%-80%。
尤其是学龄前儿童, 谵妄表发生在苏醒期，常与不适、 疼痛、焦虑密切相关。此外，学龄前儿宣在麻醉苏醒期,常合并术后躁动。
该指南指出，苏醒期躁动不应与儿童苏醒期谵妄相混清。躁动是指过多的驱体动作；儿竟苏醒期谵妄也可表现为无目的的激惹和踢腿。
但值得注意的是，儿童与监护者或父母无眼神接触 (表现为凝视或转移) ，不能被安抚以及对周围环境缺乏意识，是谵妄才具有的特点。儿童术后躁动与谵妄,在临床表现上存在相似性，存在一定的临床鉴别难度。
因此，欧洲麻醉学会2017年《术后谵妄防治的循证指南与共识指南》里，写到:
发生在麻醉后即刻(去苏醒室前或苏醒室)的极早期谵妄称为“苏醒期谵妄”。
在中华麻醉学分会《成人术后谵妄防治的专家共识(2014) )》中提到:
麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉末完全清醒，疼痛或其他不适(如导尿管或气管导管等刺激)而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。而术后谵妄多发生于术后24～72h内，症状可出现反复波动。
除了使用PAED评分，连续EEG检测可能对鉴别儿童是否罹患术后谵妄有一定帮助。 预防性使用咪达唑仑可以减少儿童七氟醚后的苏醒期谵妄。
褪黑素在降低儿童苏醒期谵妄的风险上可能优于咪达唑仑，但是没有抗焦虑作用。术前或术中使用α2受体激动剂（右美托咪定或可乐定）可以降低谵妄发生率。短小手术考虑使用丙泊酚，也可减少儿童苏醒期谵妄。并建议使用术后采用多模式镇痛能降低苏醒期谵妄的发病率。
最后，指南推荐了术后谵妄的处理流程对术后谵妄的预防、治疗指导意义非常大。临床上，我们可以针对不同患者，选择合适的评分标准，术前识别危险因素，处理高风险因素、采取必要的术中监测、术后尽早诊断及有效治疗。
本指南希望引起麻醉医师及相关科室医师的关注，结合自身临床工作特点共同制定有效的术后谵妄围术期管理路径。
（编译 季锋; 审校 余喜亚）
原始文献：
Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol. 2017 Apr;34(4):192-214. doi: 10.1097/EJA.0000000000000594.
“麻海新知”系列回顾：
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