【摘 要】 由于麻醉工作者的不懈努力, 麻醉安全在过去一个世纪已有长足进步。 在中国, 麻醉安全还有很大提升的空间。 系统提高中国麻醉安全之策略包括不同的层面。 在国家层面, 卫生部委应与中华医学会麻醉学分会及其他麻醉协会一起努力推广和改进住院医师规范化培训及标准的全国统一的考核; 建立行业标准及相关条例; 建立健全全国和各地区麻醉数据资料库, 并建立全国麻醉质量监测中心; 设置全国通行手术室最低装备, 监护和人员配置的最低标准; 在全国范围内大规模推广实施WHO建议的安全手术核查单, 在麻醉前, 术前和术后进行有外科医生、 麻醉医生、 手术室护士的三方核对。 在医院层面上, 医院管理层应该给麻醉科及手术室配备足够的设备仪器, 并配置有足够训练的围术期从业人员; 麻醉科及医院在平时都要有紧急预案, 包括应急机制和应急人员, 麻醉科室需要定期培训麻醉医生的危机处理能力, 并为医院其他科室提供气道管理方面的培训; 医院领导层必须认识到麻醉学科既是医院的平台学科也是医院的枢纽科室, 加强麻醉学科的建设对于医院的发展是非常重要的; 各级医院应该建立并完善隐患及事故的上报和登记系统, 认识到这是改进围术期患者安全的重要手段。 麻醉医生个人也应该坚持不懈地提高自己的职业技能和素养, 在术前必须认真评估手术患者的病理生理状态, 术前与患者及家属进行详尽客观的交流, 让患者理解手术和麻醉可能带来的副反应。 并且, 麻醉医生在手术前应该有充分的麻醉准备, 这是实施安全, 高质量麻醉之关键; 在手术过程中麻醉医生及围手术期工作人员应该维持高度的警觉性, 这是保证患者安全的至关重要的因素。 只有通过多个层面的系统努力, 麻醉安全才可能有整体的提高。
【关键词】 麻醉安全; 麻醉质量; WHO 核查单; 卫生政策
随着世界人口的不断增长和人口年龄的老化, 外科手术的需求量逐年增加。 过去几年全球每年做大约234 200 000 台外科手术[1]。 仅美国每年就要做约4 600 000台住院手术和5 300 000台日间手术[2-3]。 并且, 越来越高龄的患者和越来越复杂的外科手术也为麻醉科医生带来更多更大的挑战。 众所周知, 外科手术离不开麻醉, 麻醉技术的发现发展和成熟成就了现代外科。 这也就有了我们作为麻醉科医生这一职业。 然而, 外科手术提供特定的治疗效果, 而其同时可能带来一些固有的并发症, 例如胃切除手术后的小胃症状, 下肢截肢后需要用拐杖, 这些固有的并发症也相对容易为患者和社会所接受。 而麻醉技术则是为外科手术的进行提供患者和外科能接受的手术条件, 让患者在手术过程中没有知觉和疼痛, 同时维持患者各项生命体征的稳定。 但一般说来, 麻醉并不提供直接的治疗效果, 并且总体上也应该没有固有的并发症［过敏, 恶性高热(malignant hyperthermia, MH)例外］。 因此, 所有麻醉的并发症基本上都应该是可以预防和避免的。 这个概念给麻醉实践定下了非常高的标准。 要求我们麻醉医生把麻醉工作做得接近完美, 把麻醉相关的并发症和死亡率降低到接近于零。
什么是麻醉安全? 麻醉安全就是在给外科手术患者实施麻醉的过程中保障患者免受麻醉本身带来的伤害, 维护手术过程中患者的生命安全[4]。 什么是麻醉质量？麻醉质量是指患者的围手术期的个人体验和感受。 因此, 我们在提供麻醉安全的同时, 也要注意提高麻醉质量, 让患者感觉安全, 也感到舒适、 愉快, 没有太多不良感觉。 每100 000次麻醉与麻醉相关的死亡率[5-8]见表1, 图1。
时至科技发达的今天, 麻醉技术是否已经非常安全? 麻醉死亡率由1940年的100/100 000下降到1995年的1/250 000[8]。 现在的麻醉死亡率是1940年的1/250, 50多年间, 麻醉死亡率有如此巨大幅度的下降, 与麻醉学所有从业人员的努力是分不开的。 美国现代麻醉是如此的安全, 以至于美国权威的医学研究在1999年的1份“关于建立更安全的医疗系统”的报告中, 赞扬了麻醉学作为一个学科在降低医疗错误保障患者安全做出了巨大努力[9]。
在解释与麻醉相关的死亡率时需要考虑几个因素: （1）麻醉相关死亡的概念, 有的研究用手术后48 h内死亡的统计。 有的用在手术室及恢复室的死亡统计。 （2）文献里关于麻醉死亡率的报告, 研究和总结分析的方法有很大不同, 很难直接比较。 （3）有研究总结特定患者人群, 如老年人、 小儿患者、 孕妇等。 特定的手术种类(如心脏手术)。 不同的患者人群和不同的外科手术肯定有非常大差异的麻醉相关死亡率。 根据Braz等[7]的研究, 大多数围手术期死亡发生在新生儿、 1岁以内婴儿、 高龄患者、 ASA 3级以上患者、 急诊手术、 复杂心胸血管手术等。 （4）不同国家民族因经济条件, 文化等差异, 麻醉死亡率也会有较大不同。 （5）不同麻醉方法也可能带来不同的麻醉死亡率 [6]。 （6）不同历史时期, 外科手术的种类, 仪器设备条件, 外科手术的复杂程度, 接受外科手术的患者病理生理状态及伴发疾病的严重性, 都会明显影响外科手术及麻醉的风险, 并对麻醉相关死亡率产生影响。
麻醉相关死亡率能否更进一步下降? 随着外科手术复杂程度的日益提高, 外科医生带进手术室的患者病情越来越重以及伴发疾病越来越多, 麻醉医生只有日益完善麻醉技术才可能避免麻醉相关死亡率的上升。
尽管我们不敢苟同, 还是有人把麻醉与商业航班的安全性相比较, 他们认为商业航班的起飞和降落非常类似于麻醉的诱导和苏醒。 并认为商业航班的安全性要比麻醉的安全性高出100倍[10]。 所以, 我们麻醉医生在麻醉安全性方面还有很多改进的空间。 如何进一步提供麻醉安全性?通过下述不同层面不同方面的措施, 中国将会逐步地系统地提高麻醉安全程度。
1
国家层面之策略
1.1 实施住院医师规范化培训和统一考核
1.1.1 采用统一标准的住院医师培训内容 从2014年开始, 中国住院医师规范化培训制度正式启动。 这是一个在中国医学教育医师培训历史上具有里程碑式意义的事件[11]。 任何一个国家的医学院毕业生都不能马上具备有诊治疾病的能力。 中国的医学院刚毕业的学生也是如此。 因此, 西方国家很早就采用了规范的住院医师培训制度。 医学院毕业生只有经过系统规范的住院医师培训才能独立为患者诊治疾病。 过去的60余年, 中国医学院毕业的学生, 由于缺乏规范化的住院医师培训制度, 医学生毕业后的行医能力相差悬殊。 不同医院的医生对于同样疾病的诊疗有着巨大的差异。 在美国无论是大学医院还是社区医院, 医生对相同疾病的诊疗水平相差不大。 究其根源, 乃是中国医生没有经过规范化培训, 而是一种师徒传承的体系。 这就导致了中国医生与发达国家医生相比, 成熟期平均要晚10年[11]。
1.1.2 建立并维持在全国范围内的住院医师培训医院网络 中国住院医师规范化培训目前主要是采用“5 3”模式。 “5”是指医学类专业本科生需要用5年时间完成医学院校的基本教育。 “3”是指医学毕业生以住院医师身份在认可的住院医师培训基地（医院）接受3年的医疗实践训练。 目前, 我国确定了559家培训基地医院, 主要是高水平的三级甲等医院[11]。
1.1.3 建立全国统一标准的住院医师考试制度 住院医师规范化培训的重点是培养临床诊疗能力。 在培训结业并通过考核后, 颁发全国统一的《住院医师规范化培训合格证书》。 取得培训合格证书将作为执业注册和职称晋升, 岗位聘任的重要条件之一。 “规范化培训”加上“统一标准的考试”将能保证将来中国执业医师的最低标准也能维持在较高的水平上。
1.2 制订行业的从业标准和相关条例
各个医学专业都应建立本专业的从业标准。 从医实践如果低于这个标准, 就有可能遭到法律的惩罚, 患者或家属就可能把医生告上法庭。 相关条例其中一个规定就是每年每个从业医生必须得到足够的继续教育(Continuing Medical Education, CME)时间。 美国各州都会要求其从业医生每年不得少于10～20个CME 学分。 其中还可以规定一定量的与麻醉安全相关的CME学分。
1.3 建立国家级和区域性麻醉数据资料库和
建立全国性麻醉登记和质量监测中心
中国的很多大医院已经有很不错的电子麻醉记录。 但是在省级和国家水平的电子化大数据水平的整合还远远不够。 目前中国的麻醉学界有识之士已经开始启动这方面的工作。
1.4 建立全国手术室最低装备标准, 麻醉
监护标准和最低人员配置标准
中国的不少县级及以下医院的手术室未能达到最基本的最低装备标准, 因此外科手术麻醉的安全得不到最基本的保障。 下面是英国的手术室最基本的装备要求, 供国内参考。 （1）脉搏血氧饱和度监测(SpO2); （2）气道与通气: 呼气末二氧化碳(ETCO2), 气道压力; （3）循环监测: 心电图(ECG), 心率(HR), 血压(BP); （4）体温; （5）神经肌肉功能监测; （6）可听信号机报警系统; （7）脑电双频谱指数（BIS）: BIS迄今在美国尚未要求成为必须设备。
1.5 建全国及区域性会议安排建立动手教学
及模拟教学
在国家级, 省级及区域性会议上开展“动手教学”及“模拟教学”的内容及培训班, 以加强麻醉从业人员处理围术期危机状态及罕见病理状态的应变能力。
美国执业麻醉医师认证协会（American Board of Anesthesiology, ABA)主持的美国执业麻醉医师证书之维持(Maintenance of Certification in Anesthesiology, MOCA)项目, 就明确要求麻醉医生考试把模拟场景考试作为其中重要的一个部分。
大城市中心医院要为中小医院定期培训麻醉从业人员。 场景应对技能加上模拟教学, 有助于麻醉医生处理非常规事件(Nonroutine event, NRE)的能力。 这些非常规事件包括: (1)无法插管，无法通气（cannot intubate cannot ventilate, CICV）; （2）MH; （3）心脏衰竭; （4）腰麻平面过高; （5）过敏性休克; （6）气管插管着火; （7）手术室火灾; （8）手术室停电。
1.6 采用世界卫生组织（WHO）核查单,
麻醉前, 术前和术后核对
WHO从2007年开始推动“安全手术保存生命”项目。 WHO 在全世界范围内推广使用外科手术安全核查表(图2、3)。 英国伦敦的研究报告显示[12], 自采用手术安全核查表以来, 外科手术死亡率从1.5%降至0.8%。 按照每年234 200 000 台手术计算, 其死亡率的下降意味着手术安全核查表在全世界范围内能够减少死亡近100万人。 北京协和医院率先在国内开始使用手术安全核查表[13], 并取得不错的效果。
1.7 患者安全目标
中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林对外发布了《中国医院协会患者安全目标（2017版）》, 并进行了解读。 患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效的方式之一, 是绝大多数国家的通行做法。 我国积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作, 中国医院协会从2006年起连续发布《患者安全目标》。 2017版是在历年患者安全目标的基础上, 结合当前我国医院质量与安全管理工作实际, 使之简明化、 标识化, 更具操作性[14]。
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从医院层面
2.1 从基本的做起, 基本的设备条件必须具备
手术室最基本的装备要求, 虽然不一定要达到发达国家的高端标准, 但诸如: 氧气供应, SpO2, ETCO2测定, 气道压力测定, 基本的循环监测(ECG、 HR、 BP), 体温测定, 吸引器、 面罩人工呼吸器, 基本的运输监测设备等是必须具备的。 术后有可能出现呼吸抑制的患者, 一定要有SpO2并配有报警装置。 医院手术室必须配备困难气道处理的仪器设备。 必须配备心脏除颤的设备。
2.2 基本的人员配置及训练
围手术相关服务需要配备足够的相关人员: 入院时的相关手续及登记。 这样患者的相关信息就会以电子化的方式在全院的电脑系统得以查询。 该患者以前就诊的历史资料也可以调出来供麻醉医生参考。 麻醉前准备护士: 手术室巡回护士必须熟悉当天的外科手术, 患者的外科体位, 麻醉方式, 是否有特殊设备需要, 是否需要血液制品。 在诱导麻醉时, 巡回护士也应该时刻准备给麻醉医生提供帮助。 麻醉技术员必须非常熟悉各种麻醉相关的仪器设备, 各种耗材的陈放位置, 各种非控制药物的位置。 尤其是与困难气道相关的仪器设备必须每天坚查, 保证其功能的完整性。 每个麻醉科定期安排1位有经验的麻醉医生对麻醉技术员进行培训。 麻醉医生手术前必须熟悉患者的病情及伴发相关疾病, 了解外科的方式及可能发生的问题。 对手术中及手术后可能发生的问题, 包括外科的和麻醉的可能的并发症, 需要有应对的措施和备用手段。 尤其是气道方面的可能困难, 手术中心血管功能衰竭, 需要有应急准备。
2.3 平时要有紧急预案
紧急预案是美国医院都必须有的机制。 麻醉科是紧急预案的重要组成部分。 紧急预案应该至少包括以下几个方面: （1）天灾: 水灾、 火灾、 地震; （2）停电; （3）大众灾难（突然有大量外伤患者）; （4）恐怖袭击。
2.4 定期培训麻醉医生的危机处理能力
如果有模拟训练中心设施, 这方面的训练就会容易些。 遗憾国内很多医院尚无模拟训练中心, 但这方面的定期训练仍需落实。
2.4.1 MH 中国目前大多数医院尚无MH的特效药“丹曲林”, 训练如何处理突发的MH就尤为重要。
2.4.2 CICV 每位麻醉医生都必须熟悉手术前的气道评估, 如果是困难气道, 必须有周全的应对措施（Plan A）, 并且要有抢救措施 (Plan B), 人员方面必须有足够经验的麻醉医生准备随时提供帮助。 麻醉医生不是非要熟悉每一种困难气道的工具, 但必需有一套自己非常熟悉, 在紧急情况下有自信使用的困难气道的工具。 困难气道处理是麻醉领域永恒的一个课题。
2.4.3 过敏性休克 过敏性休克是围手术期相对较常见的一个危急状态。 肾上腺素是首选的药物。
2.4.4 心脏衰竭 围术期出现心脏衰竭是较常见的, 尤其现在外科手术患者年龄越来越老, 病情越来越重。麻醉医生应该非常熟悉各种强心药物的特点, 适应症和禁忌症, 用法和用量。
2.4.5 腰麻平面过高 腰麻平面过高是相对较常见的麻醉紧急状态, 可以是由腰麻引起, 也可以是硬膜外麻醉引起, 还可能是其他神经阻滞麻醉引起（如深颈丛阻滞麻醉）。
2.4.6 手术室火灾 手术室火灾虽然罕见, 但最近几年国内发生过好几起手术室火灾。 2008年12月17日 19: 22台大医院的4楼失火, 起火原因乃是医疗器材库房上方的电线走火, 导致全院1300多名患者紧急疏散[15]。上海宝钢医院2011年8月24日 22:00许发生一起手术室火灾, 1名正在接受截肢手术的全身麻醉患者不幸身亡。 外科病房大楼其他的大量住院患者被迫纷纷撤离, 所幸期间未造成更多其他人员受伤[16]。
2.4.7 手术室停电 手术室停电虽然不常见, 但也并不罕见。 通常状况下一旦外来电力供应中断, 医院的备用发电机马上开始供电。 因此, 每个手术室需要准备手电筒作为短暂供电。
2.5 加强麻醉学科的建设: 麻醉学科既是医院
的平台学科也是医院的枢纽科室
建设得好的麻醉科可以支撑医院很多其他学科的发展。 相反, 麻醉科有可能成为其他学科发展的制约因素。 现代麻醉学科除了在医院手术室提供外科麻醉之外, 麻醉学科还提供胃肠内窥镜室操作的镇静, 心导管及其他心脏操作的镇静, 产科人流室及放射科介入室操作的镇静, 各种其他需要舒适化治疗和检查的科室。 麻醉学科现在还提供急性、 慢性疼痛诊疗。 并且, 麻醉科还参与全院各科会诊, 外伤抢救以及心脑肺复苏工作的中坚力量。 所有这些都对麻醉学科的专业水平和科室管理及运作提出了更高更严的要求, 也带来更多的职业压力。
2.6 建立并完善隐患及事故的上报和登记系统
国内的医院应该鼓励所有工作人员上报隐患及事故, 对上报者不应该加以惩罚而应该予以表扬。 害怕上报以致自己被惩罚是多数人的普遍心理。
3
麻醉医生的个人技能、
职业素养和行为
3.1 术前了解手术患者的病理生理状态
需要外科手术治疗的患者, 常常合并有其他可能影响其生理功能的并存或伴发疾病。 为了能够让患者安全顺利地接受外科手术, 麻醉从业人员必须对患者的各种合并疾病有深入的了解, 熟悉患者的病理生理改变, 药物使用现状, 以及其他相关的资料, 一旦发生异常情况, 麻醉医生就能够正确处理。
3.2 术前麻醉医生与患者的交流
术前向患者详尽解释手术麻醉期间可能发生的问题是非常重要的一个环节。 让患者对自己即将接受的外科手术和必须的麻醉状态, 以及与之相随的固有副反应和可能发生的并发症, 有一个非常客观的理解和适当的期望。 有研究表明[17], 不切实际的过高的期望是发生医疗诉讼的非常重要的因素。
3.3 手术前麻醉准备
外科手术前充分的麻醉准备是实施安全且高质量麻醉的必须环节。
3.3.1 麻醉机 不管当天的外科手术是全麻还是阻滞麻醉或者静脉用药镇静, 麻醉机都必须常规检查。全麻是所有其它麻醉方法的最终抢救措施。
3.3.2 麻醉所需设备的检查 根据手术的范围, 除麻醉机外其他麻醉所需设备有很大不同。以心脏手术为例, 可能需要检查的仪器包括: 心电监护, SpO2测定, 血压测定, 压力传感系统, 心排出量测定仪, 脑氧合量测定, 液体加温系统, 经食道超声(transesophageal echocardiography, TEE), 等等。
3.3.3 麻醉所需药物 常用的麻醉药物在配备好以后, 一定要标记药名、浓度、配备时间。 有些在术中乃至术后可能需要的药物, 都需要在术前准备好待用。对于不太常用的药物, 需要术前熟悉其用法用量及可能的副作用。可能带来灾难性后果的药物, 就需要特殊标记, 并放在可靠的位置, 比如鱼精蛋白, 如果在体外循环状态下给药, 有可能导致全身栓塞引起死亡。
3.3.4 麻醉计划 麻醉医生在任何手术之前都必需有详尽的计划。对于不熟悉的外科手术, 需要熟悉手术的基本内容, 必要时与外科医生联系, 讨论决定最适合的麻醉方法。对于不熟悉的外科医生, 如果某种外科手术可能有多种麻醉方式, 也宜事先与外科医生商量, 熟悉外科医生习惯的麻醉方式。麻醉计划还包括气道处理的计划, 书中液体处理及血流动力学管理, 和术后镇痛的计划。
3.4 手术中警觉
麻醉医生及围手术期从业人员维持高度的警觉性是保证患者安全的最重要的因素。 这就是为什么美国麻醉医师协会（ASA）把警觉性放在ASA 的会标里（图4）。
随着科学技术的发展, 现在有一些麻醉从业人员过分依赖麻醉监测仪器, 而放松了术中术后的警觉性, 再加上中国现在存在严重的麻醉医生短缺, 在职麻醉医生劳动负荷很重, 在职疲劳也可能会影响高强度长时间的警觉性[18-19]。
综上所述, 提高中国麻醉和围手术期安全需要在多个层面进行努力。 在国家政策层面, 需要在全国范围内实施住院医师规范化培训和统一考核, 制订行业的从业标准和相关的条例, 建立国家级和区域性麻醉数据资料库和建立全国性麻醉登记和质量监测中心, 建立全国通行的手术室最低装备标准, 麻醉监护标准和人员最低配置标准, 在全国范围内或区域性会议上安排建立动手教学及模拟教学, 大规模采用实施WHO建议的核查单, 在麻醉前, 术前和术后进行有外科、 麻醉、 手术室护士参与的三方核对。 在医院层面, 医院管理层必须给麻醉科及手术室配备最基本的设备仪器, 并给围手术期相关部门配置得到足够训练的从业人员, 任何一个麻醉科及医院在平时都要有紧急预案, 包括应急机制和应急人员, 麻醉科室内部需要定期培训麻醉医生的危机处理能力, 因为麻醉学科既是医院的平台学科也是医院的枢纽科室, 因此医院领导层必须认识到加强麻醉学科建设的重要性。 建立并完善隐患及事故的上报和登记系统, 是改进围手术期患者安全的重要手段。 提高麻醉医生的个人技能及职业素养和行为, 毫无疑问是提供患者安全的重要环节。 麻醉医生在术前必须了解手术患者的病理生理状态, 术前麻醉医生与患者的交流, 让患者及家属理解手术和麻醉可能带来的副反应。 麻醉医生在外科手术前有充分的麻醉准备是实施安全且高质量麻醉的关键, 手术过程中麻醉医生及围手术期从业人员维持高度的警觉性也是保证患者安全的至关重要的因素。 只有多层面的系统努力, 麻醉安全才可能有整体的提高。
参考文献（略）
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