作者
王晟 （广东省心血管病研究所麻醉科）
王锷（中南大学附属湘雅医院麻醉科）
余海（四川大学华西医院麻醉科）
于晖（北麻醉科）
彭勇刚（佛罗里达大学Shands医院麻醉科）
摘要
麻醉学科的发展已经步入了围术期医学的转型, 麻醉医生掌握超声心动图(TEE)技术并用于围术期的监测与诊断刻不容缓。 目前多个学科已经或正在建立和完善自身的超声教育培训模式。 若要完全胜任围术期TEE技术, 提供临床实践诊疗可信赖的依据, 必须掌握超声心动的专业理论知识和操作技能。 同时必须建立和筹划标准化、 系统化以及规范化的培训模式, 提高围术期TEE培训的质量和有效性, 确保受训者通过培训达到TEE检查所需的基本要求, 提高麻醉管理质量，并保障患者安全。
【关键词】 麻醉; 规范化培训; 经食道超声心动图
经食道超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）已成为目前围术期心血管系统结构和功能监测与诊断的一种重要手段[1-2]。 床旁超声影像技术曾经是超声科和心内科的核心和专有技术, 由于医学发展的需求和学科技术的更新, 已经逐渐渗透和应用于包括急诊、 重症监护和麻醉多学科领域[3]。 由于床旁超声技术的快速发展, 各个学科已经或正在建立和完善自身的教育培训模式[4-5]。 但是, 仍然缺乏统一的和系统的教学培训大纲[3, 6]。 在麻醉领域, 自从2012年由四川大学华西医院麻醉科刘进教授成立了超声技术协作组以来, 借鉴国外有关TEE指南, 已经发表了我们麻醉学科自己的围术期基本TEE应用的专家共识以及操作纲要, 并在全国和地区麻醉学术年会和许多医疗中心举办了各种不同形式的专题讲座和培训班。 这些努力对于我们麻醉医生了解、 掌握和普及此项技术起到了具大的推动作用, 但是如果要完全胜任围术期TEE技术, 必须掌握超声心动的专业理论知识和操作技能。 从长远来看, 我们的目标是结合临床实践、 为疑难重症提供即时可靠的信息、 提高临床决策, 从而提高麻醉管理质量, 减少围术期并发症, 并且获得其他学科同行的信赖和认可。 我们必须建立和筹划标准化、 系统化以及规范化的培训模式, 提高围术期TEE培训的质量和有效性。 通过中华医学会麻醉学分会的努力和协调, 建立围术期TEE考核和认证机制, 使其成为麻醉学科规范化培训不可缺少的科目。 下面就TEE统一规范化培训进行综合讨论。
1 参加TEE培训人员需具备的基本条件
TEE参训者必须具备以下基本条件: （1）已取得执业医师证书并完成住院医师规范化培训[7-9]; （2）具备扎实的心血管解剖、 病理生理知识并了解相关外科手术操作基本步骤[10-11]。
2 围术期TEE培训的基本教程安排
TEE参训者需进行基础理论知识和基本操作技能的集中培训, 应参照已经证实的有效培训模式[12], 首先培养可靠的师资队伍, 逐渐建立和发展有资质的TEE培训基地。 新受训人员的培训需在有资质的单位进行, 且需遵循统一的教学大纲和培训目标。
培训项目教程包括但不限于以下内容: （1）进入实际操作训练之前必须先掌握超声仪器结构、 工作原理和维护的相关基础知识以及TEE操作安全性的基本常识, 了解TEE应用的适应证和局限性; （2）借助TEE模拟软件程序、 TEE教学网站、 TEE教材和其他教学资源学习获取相关TEE知识; （3）利用模拟人或/和网络模拟教学视频以及床旁实践学习如何正确使用超声仪器、 安全地置入TEE探头、 操作TEE探头、 获取TEE系列影像并解读TEE标准切面图像以及填报TEE检查报告; （4）参与至少1周的TEE专门课程, 授课内容涵盖TEE知识和技能基本要求。 内容包括但不局限于（表1）: 超声成像的原理, 超声仪器的操作方法以及如何调节优化图像质量; TEE的适应证、 禁忌证以及可能存在的并发症; 掌握各种成像方式在TEE检查中的应用; 如何获取TEE标准切面的图像; 正常心脏结构、 正常变异和对超声伪像的识别; 心室收缩功能和局部室壁运动障碍的评估; 左右室功能及心室舒张功能评估; 主动脉瓣和二尖瓣、 三尖瓣疾病的评估; 血流动力学参数的测量和计算; 肺栓塞的评估; 心包和大血管正常功能和病理状态的评估; 成人先天性心脏病的评估[6]; （5）参与至少50个病例的TEE图像解读, 包括覆盖复杂病案范例的TEE图像解读。 可利用围术期病例的实时观察和TEE信息图像数据库的资料, 在合格和有资质的TEE专业人员的指导下进行系统讨论和解读。 病例内容包括正常TEE图像、 各种心脏病的结构和功能评估[6]; （6）在有资质的TEE专业人员的指导下进行至少50例术前和术后TEE检查, 其中冠心病、 瓣膜疾病和心衰患者至少各10例, 并完成检查报告; （7）培训课程结束时, 通过书面考试、 模拟人和患者的TEE图像解读对受培训者的能力进行综合考核。
3 围术期基础TEE培训理论知识
和操作技能培训的目标
3.1
基础TEE理论知识
围术期基础TEE培训所需掌握的知识[12]有以下内容: （1）超声的基础知识: 超声成像原理、 超声的成像模式; （2）超声设备的使用: 超声机的基本操作和图像调节; （3）对伪像及假象的正确认识; （4）食道超声检查的适应证、 禁忌证、 并发症以及安全性控制; （5）正常心脏的分层解剖; （6）各种常见先心病的病理解剖和超声影像; （7）心脏瓣膜疾病的解剖定位及超声影像; （8）大血管病变、 心脏肿瘤、 心包积液和心肌病的超声影像; （9）心肌缺血以及心肌梗塞的超声影像; （10）空气栓塞及血栓的超声表现; （11）心脏手术、 辅助装置、 麻醉、 正性肌力药物及血管活性药物对超声图像的影响。
3.2
基础TEE技能培训
围术期基础TEE培训所需掌握的技能包括如下内容: （1）能顺利且安全地放置TEE探头（全麻插管患者）; （2）可进行全面的TEE检查, 获取所有11个TEE标准平面, 能辨别正常心脏结构与明显异常结构的超声影像; （3）能正确识别常见的超声伪像; （4）能正确识别TEE检查常见的并发症; （5）能辨别明显的节段性心室壁运动障碍并诊断心肌缺血及心肌梗塞; （6）能辨别心力衰竭时心脏收缩和舒张功能障碍; （7）能辨别空气栓塞和肺栓塞的超声影像; （8）能鉴别正常及异常瓣膜结构及功能; （9）能正确认识心脏肿瘤及血栓的超声表现; （10）能正确识别心包积液; （11）能识别与前负荷变化相关的心室容量状态的超声影像; （12）能识别常见先天性心脏病的超声影像; （13）能指导心脏外科医师行冠状静脉插管、 IABP或其他心室辅助装置的置入及定位; （14）能与外科医生、 心脏超声科医生准确交流患者的超声影像。
4 TEE安全操作培训内容
TEE是相对安全的诊断和监测技术, 其严重并发症虽然罕见, 但仍需引起各方重视[13-15]。 最近一项回顾性研究表明, 在心脏手术中应用TEE的并发症是1.4%, 但是老年患者、 低体质量、 复杂手术、 术前有脑卒中患者以及在同一患者身上实施多次术中操作, 都是造成损伤的危险因素[16], 因此TEE操作过程中应注意以下相关事宜。
4.1
TEE探头的选择、 放置及取出、 清洗过程
TEE探头的选择主要根据患者体质量决定, 以不同探头标识的体质量为准。 参考标准如下: 新生儿探头 2~5 kg, 小于2 kg的TEE检查要极为慎重; 小儿探头 5~30 kg; 成人探头>30 kg。
4.1.1 TEE探头的选择 TEE探头的选择主要根据患者体质量决定, 以不同探头标识的体质量为准。 参考标准如下: 新生儿探头 2~5 kg, 小于2 kg的TEE检查要极为慎重; 小儿探头 5~30 kg; 成人探头>30 kg。
4.1.2 TEE探头放置及取出 （1）评估患者状态, 选择合适的患者放置TEE探头; （2）放置前察看患者牙齿、 口腔情况, 并核对输血前全套检查, 若有乙肝、 丙肝、 HIV, 梅毒等传染病, 必须使用一次性探头保护套; （3）置入TEE探头前, 小儿或无齿患者可以不用护牙器, 其他患者为防止牙齿损伤探头应放置护牙器, 探头润滑后直接插入; 手术患者全身麻醉气管插管后插入探头, 重症监护室清醒患者可在口咽部局部麻醉、 侧卧位下插入探头; 在探头插入前负压吸引排空胃可起到改善图像质量的作用。 探头接近梨状窝、 会厌谷、 声带背面或食道憩室则可能插入困难, 可借助改变颈部位置、 重置探头、 进一步托起下颌等手法进行尝试; 也可在可视喉镜辅助下置入探头; （4）TEE术中检查结束后应用纱布轻拭TEE探头并观察患者口腔, 以便尽早发现消化道损伤证据。
4.1.3 TEE探头清洗消毒 TEE探头与胃肠镜的不同之处在于其没有内管道, 减少了藏匿污染物的风险, 便于清洗消毒, 但是手柄和接头没有密封, 清洗消毒时这些部分不能浸泡, 需加以注意[17-18]。 建议使用探头保护套从而减少交叉感染的风险, 但是应注意避免未覆盖部位（如手柄、 电缆、 接头）的污染。 探头使用后按照《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求进行清洗消毒, 主要步骤如下: （1）水洗: 在器械池清水清洗探头, 用流水冲洗并反复擦洗; （2）酶洗: 采用多酶洗液浸泡, 推荐1∶240多酶洗液浸泡15 min; （3）清洗: 去除多酶洗液和污物; （4）消毒: 采用化学消毒剂消毒, 按照使用说明进行, 建议在0.55%邻苯二甲醛消毒液中浸泡12 min 或20 g/L戊二醛溶液中浸泡40 min; 并进行化学监测和生物学监测; (5）冲洗、 干燥、 套上保护套, 垂直悬挂保存。
4.2
TEE检查相关并发症[19-21]
（1）口咽损伤: 包括嘴唇损伤、 牙齿损伤、 口腔舌头坏死以及出现裂缝、 舌头水肿、 声音嘶哑、 咽喉肿痛、 吞咽困难或者吞咽痛, 难自愈的吞咽痛患者需接受消化内镜检查和治疗。 （2）胃食道损伤、 撕裂、 出血、 穿孔。 急性消化道出血患者可能在手术后撤出TEE探头时, 在口咽吸引时出现新鲜血液以及咖啡色渣滓, 术后消化内镜检查可以确诊。 如可疑患者消化道出血, 可于术毕留置胃管观察引流。 （3）心血管并发症主要是刺激性操作诱发交感或者迷走神经反射, 例如高血压或者低血压、 心动过速或者心动过缓等心律失常, 还可能诱发心肌缺血。 （4）呼吸道并发症包括气管插管脱出、 错位、 异位, 还有可能发生杓状关节脱位、 半脱位。
4.3
TEE检查的绝对禁忌证和相对禁忌证
4.3.1 绝对禁忌证 绝对禁忌证包括: 患者拒绝置入TEE探头; 口咽病变, 如口咽癌; 食道病变, 如食道狭窄、 食道肿瘤、 食道憩室; 颈椎不稳定; 活动性上消化道出血、 上消化道穿孔; 未插管患者存在呼吸抑制; 其他不适合放置TEE探头的病情。
4.3.2 相对禁忌证 相对禁忌证包括: 有未查明原因的吞咽困难、 疼痛症状; 颈部或纵膈放疗史, 可能存在局部组织糜烂黏连者; 食道、 胃疾病或者手术史: 包括食道静脉曲张、 食道炎、 Mallory-Weiss撕裂、 上消化道出血史、 上消化道手术后3个月、 胃溃疡和有症状的食道裂孔疝。
５ 围术期TEE报告
TEE检查对于手术和围术期处理至关重要, 每次TEE检查之后都应形成正式的书面报告, 为指导治疗、 完善病历、 培训认证、 科研、 教学以及收费提供依据[22]。 书面报告中建议包含以下内容: （1）患者姓名、 性别、 年龄、 住院号、 仪器设备等信息; （2）患者专科情况和血流动力学状态; （3）心脏的结构、 功能和血流信息, 包括左、右心房、 左、右心室、 房室间隔、 各个瓣膜、 大血管, 甚至包括心包及胸腔情况;（4）术前、 术后检查有何新发现, 手术方式、 围术期处理及预后转归有何改变; （5）检查过程有无严重并发症; （6）简要结论; （7）检查者签名。
６ 结语
TEE是一项监测和诊断工具, 为了使参加培训人员掌握足够的知识和技能, 有效地运用 TEE监测指导围术期管理和术中决策, 有必要制定完整统一的培训大纲[4, 23]。 本建议旨在指导初学者接受TEE理论知识和操作技能的正规培训, 同时规范和标准化提供培训机构和单位的培训内容, 确保受训者通过培训达到TEE检查所需的基本要求, 提高麻醉管理质量与安全。
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参考文献请见《麻醉安全与质控》杂志官方网站
www.psqachina.com
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