［据《Current Opinion Anaesthesiology》2018年2月报道］题：预期与非预期的困难气道管理新进展（作者：Yandong Jiang等）
困难气道仍是目前困扰麻醉科医师的一项重要问题。以往的定义是发生面罩通气困难或插管困难或二者兼有就被称为困难气道，以往的数据显示困难气道的发生率约在0.5~10%左右。但事实上，面罩通气困难与插管困难二者之间具有重要的联系，一旦二者同时发生，即“无法通气无法插管”状态（cannot intubate and cannot ventilate，CICV），将会导致巨大的麻醉灾难，常常以永久性脑损伤或死亡收场。目前统计CICV的发生率约在0.01~0.07%。尽管目前困难气道的新技术不断完善，但却主要集中在插管这方面，作为第一作者，来自中国江苏肿瘤医院麻醉科的Xu Zeping，广州中医药大学第一附属医院麻醉科马武华教授和通讯作者美国范登堡医科大学麻醉科的Jiang Yandong等作者总结了气道管理中可能采取的新技术，尽可能改善目前仍就存在的困难气道的状况。该文发表在《Current Opinion Anaesthesiology》2018年2月刊。
术前能够正确评估困难通气及困难插管是十分有必要的，目前尽管存在许多评估方法，但每种评估方法均难以全面准确的反映困难气道。
一、面罩通气困难
据Langeron等人研究显示：年龄，肥胖，缺牙，鼾症及面部胡须均是面罩通气困难的独立危险因素，但事实上真正导致严重后果是CICV引起的低氧。当单次使用丙泊酚但未使用肌松药物或合并使用司可林时，经过短暂的呼吸抑制后，能够及时保持足够的自主呼吸，病人往往不会受到低氧血症的影响，然而，这样的概念却并未经过试验论证。但是在目前快速序贯诱导中，患者往往会出现明显低氧血症，甚至出现一些严重的后果或并发症，特别是功能残气量（FRC）低及高代谢率的患者中。但如果氧饱和度一旦迅速降低至低水平，如果达到30%，患者会发生缺氧性昏迷，那么患者就难以恢复自主呼吸功能，必须尽快建立人工气道。充分的预氧合是预防困难气道的一个关键。
图1.血浆丙泊酚浓度与不同患者的氧饱和度关系。对于非肥胖患者，当丙泊酚浓度降低，自主呼吸能够恢复，并且血氧饱和度也可以恢复。但是对于肥胖患者而言，外周血氧饱和度降低到30%，患者昏迷自主呼吸难以恢复。
二、面罩密封困难
尽管新技术确实能够改善一定的通气障碍，但大量的新技术往往都忽略了最基本的操作。目前，较为单一的面罩往往不能满足所有人群的通气密封性，无论较软或较硬的的面罩都无法适合每个病人。Fei等人的研究显示双手通气及VE手法（双手拇指成V字形）相较于CE手法（双手拇指和食指成C字形）对病人的通气效果更好。一旦通气失败，喉罩通气往往能够作为备选通气方法，具有良好的通气效果。此外，后续的通气手法还包括鼻咽通气道等。此外，通过面罩加压CPAP，使用超过100L/min的流量，即使在气体泄漏的情况下，仍可以保持有效的正压通气。
图2. 双手通气的VE方法（a）及CE方法（b）
三、气道梗阻的面罩通气
目前临床上应用于睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）治疗的CPAP技术是被广泛推荐的一种治疗方法。尽管机制不同，但麻醉患者的气道梗阻也可通过这种方法改善通气，但通气效率远不如OSAHS治疗时。笔者认为这可能与通气的面罩有关。目前尚无研究结果指导医生如何选择面罩及通气手法，所以在困难通气患者中，麻醉医师的作用往往被忽略了。另一项研究表明，将头部旋转15-20°往往能够比在正中位置拥有更好的通气效果，可能是因为头部的旋转导致了气道更大程度的开放。作者认为改善面罩通气的效果应从面罩的选择及手法的优化两方面进行入手。
四、气道梗阻的通气装置选择
当突发上气道梗阻时，首要任务是先区分是否存在喉痉挛，或是单纯的气道梗阻。对于喉痉挛病人，加深麻醉或给予肌松剂能够有效改善通气。但对于单纯的气道梗阻，通过放置气道内支撑，例如口咽通气道或喉罩，就能够改善通气。但对于病态肥胖等患者，口咽通气道可能导致进一步的舌根后缀，从而进一步加重气道梗阻。有证据表明，鼻咽通气道似乎相较口咽通气道有更好的效果，但鼻咽通气道往往不能完全到达咽腔，但只要鼻咽通气道通过了梗阻部位，通气障碍就能够被改善。
五、下气道梗阻及肺顺应性降低
深度镇静的患者无论是否应用肌松剂，均不会产生咳嗽反射，主要表现为呼吸功能的降低。所以一旦怀疑误吸等，应立即进行吸引必要时进行灌洗。对于限制性通气功能障碍的病人，应采用小潮气量高频通气的方式，如果强行使用正常潮气量，可能会产生明显的气道压升高，引起压力性肺损伤。但潮气量必须大于解剖死腔量，以保证足够的氧合，并进行鉴别诊断及呼吸替代治疗。
六、病理性肥胖病人的面罩通气策略
病理性肥胖患者由于功能残气量（FRC）的限制减少及代谢率的增加，预充氧后的安全呼吸暂停时间将会变短，困难通气及插管可能带来的后果就更差。目前对于肥胖是否是困难气道的争论仍在继续，但不可否认的是，面对肥胖患者，麻醉医师都应提高警惕。尽管目前的新技术诸如可视喉镜让麻醉医师有了更高的成功率，但目前的研究显示，可视喉镜并未能够降低急诊困难气道病人的结果。对于可能的CICV的患者，清醒纤支镜引导下插管仍然是不可或缺的一项技术。
七、困难插管
插管困难的患者目前临床上常用清醒插管，即使清醒插管失败，发生严重并发症的发生率较低。但事实上，目前对于困难插管的预测不足，特别是难以提高困难插管预测的特异性。所以临床医生必须做好足够的准备，并且永远铭记不能够维持氧合后果远远重于插管困难。随着视频喉镜的广泛使用，困难气道大大减少了，并且随着视频喉镜的使用技巧的提升，插管的成功率也大大提升了。新技术Supraglottic气道装置（SGA）能够为患者在插管时仍旧提供供氧，应用于插管困难患者，能够拥有更长的窒息耐受时间。
八、意料之外的困难气道
目前，对于气道失去控制仍是麻醉学科纠纷最多的领域，并且此类事件的发生往往均是麻醉医师在插管前未充分评估气道的困难程度。因此，气道管理仍是麻醉学科极其重要的一个领域。对于意料之外的困难气道，应充分预供氧以延长窒息耐受时间。并且这种时间长度并不完全取决于预供氧时间，而是决定于供氧浓度和最小肺泡气体浓度。所以良好的密封性在面罩通气过程中非常重要。但应注意并不能过度通气，若二氧化碳分压小于30mmHg，那么呼出气体的氧浓度就并非真实的肺泡内氧浓度，这就意味着预充氧合并非处于最佳状态。另一方面，将患者置于反屈氏体位并应用PEEP能够改善预充氧的效果。
麻醉医师一旦发现存在CICV的患者，麻醉医师应该尽早做好准备，减少重复的操作。任何重复操作不要超过三次。如果发生患者呼吸暂停，应首先保证面罩通气的效果，检查是否存在面罩漏气或设备故障的情况，以保证患者的通气及氧合，必要时可使用口咽或鼻咽通气道。一旦插管失败，可以尽早使用喉罩。一旦发现麻醉医师无法应对，无法建立气道，必要时应请外科介入。
综上所述，作者认为，CICV并非离我们非常遥远，麻醉工作者在应对的过程中，不仅技术上需要一定的支持，同时心理上应做好充足的准备。了解患者气道解剖与生理，学习新技术并简化麻醉流程是解决困难气道的关键点。
上海交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 周博文 编译
联系客服
