高龄患者的骨增量手术：如何进行风险控制

高龄不是骨增量和种植手术的禁忌证，但术者需要谨慎评估高龄患者的个体情况和考虑相关的技术因素以控制骨增量手术风险。

全球人口统计资料显示的老年人口自2010年以来呈持续增长态势。人口老龄化的原因除出生率的降低以外，还有寿命延长、死亡率降低、经济状况改善和医疗技术进步等。老年人多伴有局部或全口牙缺失，尤其是发展中国家的老年人，他们往往需要更复杂、更高质量的牙修复治疗，包括但不限于牙种植治疗。一篇近期的文献系统评价了相关研究证据，提示接受牙种植治疗的高龄患者有着极好的种植体存留率、临床可接受的边缘骨吸收量以及较低的并发症发生率1。因此，高龄本身并不是牙种植治疗的禁忌证，并且对于身体健康状况良好且希望提高其口腔功能和生活质量的高龄缺牙患者，牙种植治疗可以成为推荐选择的牙缺失修复方案2。

高龄患者往往患有一种或多种系统性疾病，如心血管疾病和代谢性疾病。其中，糖尿病及骨相关疾病，可能会影响手术操作并且降低种植成功率。

在选择一个合适的治疗方案之前，获得准确完整的病史资料和详细的全身健康状况报告尤其重要。此外，术者还需要对每一个患者进行个体化的综合性风险评估。只有全面地考虑高龄患者的条件，才会有安全的手术过程和成功的种植治疗。心血管疾病和已控制的糖尿病或其它代谢性疾病并不是高龄患者牙种植体植入的绝对禁忌证，3 只要患者的身体状况可耐受外科手术创伤并具备一定的愈合能力，种植手术就可以正常施行。

当需要进行骨增量手术时，我们会推荐使用临床效果相当的人工骨或异种骨作为骨替代材料，如GeistlichBio‐Oss®，而不是自体骨移植，这样既能避免供骨区的损伤，又能减少手术的时间4。胶原膜，如GeistlichBio‐Gide®，因其良好的生物相容性和简便的使用方式，也能有效地解决一些外科并发症，如上颌窦提升术中发生的上颌窦粘膜穿孔(图1-6)。

骨质疏松等导致的骨密度减低在高龄患者中十分常见。严重的骨密度减低会增加牙种植治疗的风险。降低的骨密度和成骨相关细胞的功能缺陷会导致更高的骨折发生率以及骨修复效果的不确定性。然而，人们对骨密度降低患者进行牙种植术和牙槽骨增量术的临床效果知之甚少。骨密度减低患者的牙种植术和牙槽骨增量术的骨愈合与骨折愈合过程相似，在骨增量部位成骨相关细胞数量与功能缺陷会带来负面影响。成骨细胞和破骨细胞比例不协调、破骨细胞的凋亡以及骨改建单位的寿命都可影响骨改建，而骨改建则与骨移植材料的生物降解和种植体在受体骨内的骨结合密切相关。5 因此，对于高龄骨质疏松的患者，我们需要特别注意评估其骨密度减低的严重程度。

此外，高龄患者骨质疏松的治疗也可能影响牙种植治疗和骨增量。激素替代治疗是预防和治疗绝经后妇女骨质疏松的传统治疗方法之一，激素替代治疗对种植成功率的影响非常小。在一些激素替代治疗的病例中，甚至可以发现钛种植体周围骨吸收减少、骨愈合增加。因此，正在接受或曾经接受激素替代治疗的骨质疏松患者进行牙种植治疗和骨增量术相对安全。

需要特别注意的是：接受双磷酸盐治疗的患者进行种植外科手术可能会导致颌骨骨坏死，而对于未治疗的骨质缺乏症或骨质疏松症的高龄患者，种植术后发生骨坏死的风险较低。而骨结合后的牙种植体自身的存在是否是引起部分双膦酸盐治疗患者骨坏死的危险因素仍存在争议，6 因此，对于未来可能接受双膦酸盐治疗的严重骨质疏松患者，种植外科手术前仍应告知其相应的风险。

具有双磷酸盐治疗史的高龄骨质疏松患者，种植治疗前，医生须重视双磷酸盐相关颌骨骨坏死(BRONJ)的风险。证据强度较高的回顾性研究表明，口服或静脉注射双磷酸盐并不是牙种植治疗的绝对禁忌证，多数接受种植体植入的患者均获得成功的骨结合。然而，在过去的几十年中，关于双磷酸盐治疗下的牙种植患者发生BRONJ的报道逐渐增多。在报道的病例中，BRONJ的发生发展可能由全身健康状况、药物类型、给药方式(静脉注射比口服给药存在更高的风险)和双磷酸盐治疗的时间(时间越长，风险越高)等因素造成。

美国口腔颌面外科医师协会(AAOMS)建议，口服双磷酸盐三年以下且不伴有其它临床危险因素(如类固醇治疗或化疗)的患者可以不改变原计划开始种植治疗或延迟传统的植入手术，但是需要告知患者他们有更高的种植体失败和骨坏死的风险。此外，由于存在潜在的感染风险，需要更加重视长期的口腔卫生并进行专业维护以降低BRONJ发生的可能性。

相反，口服双磷酸盐超过三年的患者可能会存在成骨-破骨功能与平衡的紊乱，可导致其种植失败的风险增加。因此，建议在进行种植治疗前暂停服用双磷酸盐三个月以上，并且在种植体成功实现骨结合之后再重新开始服用双磷酸盐。同样地，需要告知患者的较常规更高的种植体失败风险和BRONJ风险。

此外，因重度骨质疏松症、多发性骨髓瘤、乳腺癌或前列腺癌骨转移或Paget's病需要持续接受静脉注射双磷酸盐治疗的患者，应视为骨增量术和牙种植治疗的禁忌证。8

据新近的文献资料结合我们的临床经验9，高龄骨质疏松患者进行牙种植治疗和骨增量术时应考虑以下建议：

术前准备阶段：种植治疗前应对骨质疏松症相关疾病进行药物或手术治疗。需要考虑的疾病包括但不限于糖尿病、库欣病、甲状旁腺机能亢进、神经性厌食症、多发性骨髓瘤和慢性肾衰竭。双磷酸盐治疗下的患者在种植治疗之前需要被告知BRONJ的风险。建议戒烟和减少酒精、咖啡因的摄入。

手术阶段：尽量简化手术步骤和缩短手术时间，尤其是对于对治疗耐受性差的高龄患者。尽量使用计算机辅助手术和不翻瓣技术达到微创的目的。鉴于种植体的初期稳定性对形成骨结合非常重要，所以骨密度减低的高龄患者可考虑在种植体植入前先行骨挤压术。如果需要行骨增量术，可使用临床结果相当的异种骨作为骨替代材料(如GeistlichBio‐Oss®)以避免供骨区的损伤和减少手术的时间。

种植体选择：可考虑使用短种植体来避免不必要的骨增量术。对于愈合能力较差的患者，推荐使用经过特殊表面处理的种植体，如Strau‐mannSLActive®种植体，可以更快地达到骨结合并且形成更高的骨‐种植体接触率。

术后阶段：由于高龄患者骨改建的能力降低，建议延长术后恢复时间。恢复期间建议服用生理剂量的维生素D(400‐800IU/天)和钙(1500mg/天)作为膳食营养补充。10，11

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参考文献

1. SrinivasanM,etal.:ClinOralImplantsRes2016.[Epubaheadofprint]

2. LiuJY,etal.:JOralRehabil2012;39(8):591–99.

3. Gómez‐deDR,etal.:MedOralPatolOralCirBucal2014;19(5):e483–e89.

4. ChenZF,etal.:ChineseJOralMaxillSurg2016,26(1):1–12.

5. ErdoğanO,etal.:OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod2007;104(6):738.e1–13.

6. GiovannacciI,etal.:JCraniofacSurg2016;27(3):697–701.

7. AAOMSJOralMaxillofacSurg2007;65(3):369–76.

8. Otomo‐CorgelJ:Periodontol20002012;59(1):111–39.

9. ChenZF:Researchandclinicalapplicationofdentalimplanttherapy.[Book],2010,Being,China.

10. NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy:JAMA2001;285(6):785–95.

11. ErdoğanO,etal.:OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod2007;104(6):738.e1–13.