自 1911 年,Albee 和 Hibbs 首次报道了采用脊柱融合术治疗脊柱结核后,脊柱融合术广泛应用于脊柱外科,治疗包括脊柱退行性病变、脊柱畸形、脊柱创伤等疾病。
随着脊柱内固定的发展,脊柱融合术融合率得到了较大提高,但仍不能忽视脊柱融合术后假关节的发生。发生假关节患者早期多无临床症状或症状、体征不典型,易被外科医师忽视。
假关节的实质是植骨不融合形成类似关节骨面相对异常骨结构,未融合的骨结构因异常活动等形成骨吸收或缺损,最终形成相对应的硬化骨面,其间隙内无骨小梁等结构。
迄今为止,骨小梁通过植骨界面认为是融合的表现,但如何进行客观评价仍是难题。
植骨融合时,椎间连续骨小梁通过或出现椎体前、侧方骨桥连接可见,椎间融合区透光度下降等表现。植骨不融合可见透亮区,植骨下沉或畸形(图 1)。
在脊柱融合术后随访过程中,平片应用较多且操作简单、廉价,多易接受,那么平片在诊断假关节的价值又如何呢?据研究显示:通过平片诊断假关节的患者与实际结果(手术探查)符合率只有 43% - 83%,且假阴性率高。
动力位(过伸过屈位):
FDA 制定的腰椎融合标准:平移 < 3="" mm,角运动=""><>
有学者提出可以采用 Cobb 角来评估融合节段的运动角度,Kuslich 等提出腰椎椎间融合术,运动角度 > 7° 提示不融合,< 3°="" 提示融合,两者之间为不确定,但又有其他学者提出运动角度在="" 1°-="" 5°="" 提示融合;cannada="" 等学者提出颈椎融合术后运动角度=""> 2° 提示不融合(敏感性 39%,特异性 82%),因而运动角度与融合的相关性仍有争议。
通过 Cobb 测量的数值过小、易存在测量者之间的偏差且不够精确,导致这种方法有一定的局限性,因而 Cannada 等学者提出在颈椎融合术后患者中,可以通过动力位测融合节段相邻棘突间相对位移,超过 2 mm 者提示不融合(特异性 89%,敏感性 91%)(图 2)。
计算机定量运动分析法:
采特殊的计算机软件对动力位片进行运动角度测量,可以避免动力位 Cobb 角测量法的一些局限性。2011 年 Ghiselli 等采用此方法对颈椎融合术后进行评估,以运动角度小于 1° 为融合标准,发现该方法准确率较高。 Bono 等采用此法对腰椎融合术后评估发现,以 4.1° 为融合标准,准确率较高。
目前的研究认为CT是影像学上诊断假关节的「金标准」。CT检查评价植骨的椎间融合,能清楚显示融合椎间的骨性结构有无桥接骨小梁形成。融合时,椎间有连续骨小梁通过,密度增高;若出现融合器下沉、终板囊性变、光圈征提示不融合(图 3)。
Buchowski 等的研究显示CT的准确率为78.6% - 85.7%,较平片明显提高。
由于 MRI 本身对骨的显像较差且易受内固定干扰,在评估脊柱融合时不常用。MRI 检查显示融合节段 T1 终板下高信号,T2 低信号提示融合;相反提示不融合。Buchowski 等报道了MRI在诊断脊柱融合术后不融合准确率为 66%。
应用较少,放射性同位素 Tc-99m 骨扫描显示融合椎间新陈代谢旺盛提示不融合,有文献报道脊柱融合术后第 6 月采用骨扫描评估不融合假阳性率高达 50%。
该研究较少, Jacobson 等的研究显示术前被超声诊断为不融合的患者均经手术得到证实,但该研究对象仅包含10例患者且没有相关研究。
过去10年,随着人口老龄化及融合率的提高,脊柱融合术后假关节发生率也随之增长。不同文献报道对脊柱融合术后假关节发生率均较高,最高者高达56%,由于多数患者多无症状,实际发生率仍然不得而知。
「蜜月期」为脊柱融合术后假关节一个共同的特征,在「蜜月期」中尽管椎间融合没有达到骨性愈合,但植入的内固定材料可为脊柱提供了暂时的稳定。
由于脊柱融合术后假关节患者临床症状不典型或无症状,诊断多依赖影像学检查。在外科医生对患者的术后随访中,突出强调了平片和动力位片临床使用的广泛性和普遍性。对临床上无症状的不融合患者,近期的几项研究认为平片及动力位的诊断价值有限。
显然,融合节段运动角度增加,可高度怀疑不融合,但运动角度增加多少提示不融合呢?目前的文献报道仍有争议。Cobb 角评估法、相邻棘突间相对位移、计算机定量分析法都得到了文献的支持。虽然目前对融合节段运动角度数值与融合的相关性仍有争议,但 FDA 却设立了腰椎融合术后融合相关标准。目前动力位计算机定量分析软件具有的优势很难得到普及。
CT 是目前评估脊柱融合术后假关节的金标准,较平片具有显著地优势。脊柱融合的表现包括骨小梁通过融合间断、螺钉无松脱及融合器无下沉。虽然CT较平片花费大且辐射量增加,但仍突出强调了脊柱融合术后评估的重要性。
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