肾病三态:络脉是经脉代细小分支。
肾络三态论：肾小球血管结构=中医学络脉特点。
肾络指分布胀肾脏区域中中小血管、毛细血管、特别是肾小球代毛细血管襻。
糖尿病肾病的病理上主要表现肾小球肥大、硬化，肾络病变。
三态：糖肾早期-络胀；中期-络痹；后期-络积。
中医病机：热邪贯穿始终；饮食失宜-生湿酿痰，蕴郁化热。临症指南-心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。
糖尿病伏热之邪日久最易传入肾络而导致肾络热胀。络胀证：无形之热热蕴结于肾小球，尚未与有形病理产物相互交结。故糖肾病早期临床表现为肾小球血流动力学异常，高灌性、高滤性。早期糖肾病病理表现为光镜下轻度或非特异性改变和轻度细膜增宽，肾小球毛细血管襻肥大。
糖肾病早期中医病机演变过程：
↗饮食失宜 →生湿酿痰↘
糖肾早期: →六淫邪气→蕴郁化热→ 热伏于络→络胀
↘情志失调→气机不畅→郁而化火。↗
糖肾病中期中医病机演变过程： 热伏于络
↓
↙ ↘
炼血为瘀 灼津为痰
↘ 痰瘀热相博于络 ↙
↓
肾络瘀阻
↓
络痹
糖肾病中期中医病机演变过程：日久热、湿、痰瘀互相胶结，息以成积，导致肾络微型癥积→络积证。
●轻者：损伤肾体，而致肾用失司，精微物质下泄，出现蛋白尿、水肿。
●重者：微积逐渐扩展，坚固不移，肾体受损严重，肾袁衰败，肾关开合失常，从而导致溺毒内聚。血肌酐升高。
●糖肾病晚期，临床表现为大量蛋白尿，肾功能衰竭。
●病机：日久热、痰、痰瘀相互胶结，息以成积，导致肾络微型癥积→络积证。
●晚期糖肾病病理表现：结节性糖肾病肾小球硬化或重度肾小球硬化。
●病机演变： 痰、瘀、热相博于络
↓
肾络痹阻
↓
痰瘀热互相攀援久而结为有形之痰、
↓
肾络癥积
↓
络积
糖肾病肾络三态论：
分期 病机特点 病理特点 临床表现
糖肾早期▶络胀▶轻度系膜增宽▶肾小球高灌注、高滤过。
糖肾中期▶络痹▶重度系膜增宽▶不同程度蛋白尿，肌酐升高。
糖肾晚期▶络积▶结节性和重度肾小球硬化▶大量蛋白尿肾功能衰竭。
肾络三态治疗：●糖肾病早期：络胀证。
治则：清热解郁。
●葛根芩连汤为基础方，临床研究报道已经证实葛根芩连汤可以很好的降低血糖以及糖化血红蛋白水平。葛根味辛性凉既可凉清又可透散络中郁热。黄连大苦大寒《名医别录》“ 止消渴”。加减化裁：气阴两虚：黄芪、天花粉、知母等药益气养阴。邪热明显：丹皮、连翘或者重用黄连、黄芩。
●糖肾病中期络痹证：治则：清热、祛瘀、化痰、通络。
治方：在络胀证治疗的基础上酌加桃仁、红花、丹参、地龙、僵蚕、瓜蒌等活血祛瘀、化痰通络之品。以截断扭转病势，防治疾病进一步发展。
●糖肾病晚期：络积证：治则：祛瘀化痰，清癥散积。
吴昆《医方考》曰：“用三菱、鳖甲者，支症瘕也，，，用水蛭虻虫者，攻血块也。”乃祛瘀积之成因，堪称治癥积之道。
●糖肾的发生、发展 过程是一个从轻微到严重的量变和质变的微观病理阶段。
●在疾病的早期尽早展开治疗，对于延缓疾病的发展具有至关重要的作用。
二：张喜奎讲授杜玉茂治疗糖尿病经验琐谈
运用经方治疗糖肾病的思路方法：1：经方辩治慢性肾炎，2：经方辩治肾病综合征。3经方辩治肾功能衰竭。4：重视微观辩证，适当参考理化检查。
1：经方辩治慢性肾炎：肺脾气虚与肾的阴阳失调，还有水液代谢异常。与肺脾肾三脏最有关系。肺的宣发，脾的运化，肾主水液藏精，肾脏要有所藏，不藏则成蛋白尿。本虚标实。抓住邪与正的两个方面。分型：●气虚：脾肺为主-肾气不足。周身的浮肿→下肢水肿→倦怠乏力，气短自汗，少气懒言，动则汗出，面色不润虚浮，小便不利、短少、不畅，舌体胖大齿痕，脉虚弱无力。与太阴而来脾肺。补益脾肺，兼通水道。党参桂枝同样化气利水炒白术健脾利湿黄芪20-健肺脾。畏冷腹泻脾阳不足加干姜，从小剂量开始。气虚后期不仅脾阳不足脾虚生湿加炮姜。
●阳气虚，在水肿的同时，伴微寒肢冷，面色蛋白微肿，腰酸倦怠，舌体胖大，脉沉细无力小便不利。
▶若水肿较轻微的，可用肾气丸化裁加车前子、猪苓、益母草。桂枝附子是通阳的，不是温阳用，益母草很好的消蛋白尿的作用。
▶若水较甚，肿阳虚明显的，伴有恶寒。用真武汤加减（肾炎一号方）：附子、茯苓、续断、党参、生姜、炒白术、炒白芍滋阴利水、桑寄生、山萸肉温肾收涩精微。温阳利水。真武汤是温阳利水的经典方剂。附子温肾壮阳促进气化，党参，水有所主，白术茯苓健脾利 湿，生姜宣散水气，畏寒明显加肉苁蓉巴戟天锁阳
●阴虚型：主水藏精的功能，肾阴不足。耳鸣，腰酸，五心烦热，不寐，头晕。舌红，苔少，脉象细数。阴虚水热互结，小便不利。阴虚水热互结-猪苓汤（肾炎二号方）。猪苓、阿胶、泽泻、茯苓可怀牛膝生地代替阿胶、女贞子、墨旱莲-滋阴凉血止血，不会加重水湿，对于尿潜血很好，山萸肉-补肝肾涩精微。
●气阴两虚型：黄芪二至丸。
▲经方辩治肾病综合征：
●脾肾阳虚型：畏寒，面色恍白，水肿明显，舌苔胖大，脉沉细，益肾温阳，活血利水。扶正治本，驱邪以正气自安，选真武汤合理中汤：附子温肾通阳化气促进肾气化党参白术黄芪芡实促进脾气运转，防止精微的外漏。活血化瘀通调水道丹参红花益母草。石苇萹蓄鱼腥草知母清热利湿。小便频数蛋白尿加重芡实，怕冷又小便刺痛温阳清热并用。
●阴虚水停型：严重的腹水，五心烦热，腰膝酸软，阴虚生内热，脾肾不足，治疗上扶正达邪，猪苓汤合六味地黄丸（肾病二号方）扶正养阴活血利水：生地女贞子山萸肉红花益母草萹蓄石苇知母鱼腥草生黄芪益气养阴气盛生津液，猪苓泽泻。本虚标实。
▲肾衰：肾功能衰竭为元气大衰，邪毒内留，从而形成正气极虚的危重症候。
▶真阳衰败型 尿素肌酐高伴有四肢不温，手冷过肘，足冷过膝，伴恶心呕吐，食则呕吐，温阳降浊，肾衰一号方 附子 西洋参 怀牛膝 白术 猪苓 茯苓 泽泻 白芍 生姜 黄连 苏叶 黄苏叶连苏饮止呕。
▶三焦气机蕴滞型， 呕心 呕吐 疏达三焦 小柴胡合五苓散加虎杖益母草
▶阳虚浊蕴型 尿素高 大黄附子汤 内服加灌肠 大黄附子桂枝赤芍龙骨牡蛎枳壳
▶下焦瘀滞型 便干黑，呕吐，面色黄而发暗，烦躁，便干，腰痛，舌暗红紫红，脉沉细涩。瘀血内阻，下焦不同-活血化瘀，桃核承气汤 桃仁 大黄 桂枝 灸甘草 泽泻 黄芪 益母草 女贞子，研究证明肌酐尿素高有用。大黄用量因人为宜，以大黄每天2-3次为宜。攻邪过程中防药量过猛。
●重视微观辩证 适当参考理化检查。蛋白尿：辩证的基础上党参黄芪 薏米仁金樱子 芡实苍术 山萸肉益母草蜈蚣。血尿：大剂量小蓟白茅根阿胶墨旱莲生地槐米三七丹皮连翘金钱草。脓尿（尿浑浊，尿中尿中脓球）萹蓄金钱草地丁草 黄柏连翘 金银花鱼腥草。血压高钩藤桑寄生怀牛膝杜仲草决明龙胆草泽泻。大黄附子汤花裁大黄附子汤大黄附子牡蛎丹参或土大黄灌肠可降低bun,svr等代谢物。
杜治锋博士讲授：慢性肾病白蛋白治疗九法。
▶中医对于慢性肾脏病蛋白尿的基本认识
蛋白尿是慢性肾脏病的主要临常表现之一，它不仅是肾脏损害的重要指标，也是肾功能恶化的独立危险因素，诶认为是慢性肾脏病预后不良的重要因素。
临床中治疗慢性肾脏病的主要目的之一即减少、控制蛋白尿，此为延缓病情发展的关键。目前对于延缓肾脏病进展尚无特效药物，临床实践经验表明，中医药在治疗肾脏病、保护并改善肾功能、延缓肾脏病进展等方面具有一定的疗效。
治疗慢性肾脏病蛋白尿的中医九法：蛋白尿属于中医的精微物质范畴。
病机：▶虚：肺气不足：宣发肃降失职，精微失于布散，不能化生精气，精微下注，出现蛋白尿。
脾气不运：脾失健运，脾气下陷，统摄失职，脾虚不运，湿邪困脾，经精微下注，出现蛋白尿。
肾气不足：肾失封藏，精微下注，出现蛋白尿。
▶实：水湿、湿热、瘀血：脏腑功能失调可产生瘀生湿，而瘀血的停滞，又影响气机，阻碍三焦及肝，损伤脏腑阴阳，互为因果，形成恶性循环，从而使病情缠绵难愈。
病机特点：虚实夹杂，正虚邪实。正虚▪肺脾肾亏虚→【MN】←标实▪水湿、湿热、瘀血。
▶治则用药：●一法：补肺固卫法：适用于肺气虚弱，卫表不固的蛋白尿患者。临床表现：蛋白尿时消时起，反复不愈，常因外感而加重，易感冒，伴有气短、乏力、自汗、恶风、身肿不退，小便不利，舌淡苔薄白，脉沉无力。
方拟：防己黄芪汤花裁：防己、炒白术、黄芪、茯苓、灸甘草、薏米仁、生姜、车前草等。加减变化：若水肿已经消退，蛋白尿仍然存在，则常付玉屏风散，以防外感。
●二法：润肺养阴法：适用于肺阴不足的蛋白尿患者。
临床表现：干咳少痰，喑哑咽干而痛，或痰中带血，潮热盗汗，舌红少苔，脉虚数。
方拟：麦味地黄汤花裁：麦冬、五味生地、丹皮、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、白茅根、益母草、桔梗。加减变化：若痰中带血：加川贝、焦山栀以凉血润肺，盗汗加煅龙骨牡蛎以敛营止汗。
●三法：▶宣肺疏利法：常用于急性肾炎或慢性肾炎急性发作期。适用于风邪侵袭，出现肺失宣降而致蛋白尿长期不愈或由于风邪外袭而加重、复发者。又以兼夹寒、热之不同，治法有异。▪疏风散寒、宣肺利水法：适用于风寒束肺的蛋白尿患者。临床表现：恶寒重，发热轻，咳嗽气促，咯痰稀白，脉浮紧。方拟：杜教授验方：麻杏五皮饮花裁：生麻黄、杏仁、茯苓皮、桑白皮、陈皮、生姜皮、地骨皮、车前草、荆芥。加减变化：若关节酸痛明显，克加羌活、独活、以祛风散寒，除湿和络。
▶疏风清热，宣肺利水法：适用于风热犯肺的蛋白尿患者。方拟麻黄连翘赤小豆汤花裁：生麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、金银花、生石膏、蝉衣、防风等。
临床表现：恶寒发热，头痛，咽痛，咳嗽小便短赤，甚或尿血，面目浮肿，舌质淡，苔薄黄，脉浮数。加减变化：若伴有咽喉肿痛，可加玄参、板蓝根、蒲公英解毒利咽，小便短赤加白茅根、石苇以清热利湿。
● 四法：健脾益气法：常见于慢性肾炎、肾病综合征，适用于脾气虚弱的蛋白尿患者。
临床表现：脸色萎黄，倦怠无力，脘闷纳呆，大便溏薄，下肢浮肿，舌体淡胖，脉细弱。
方拟参苓白术散花裁：黄芪、党参、炒白术、茯苓、山药、莲子、芡实、陈皮、砂仁等。
加减变化：若下肢浮肿明显，小便量少，腹胀满者加大腹皮、猪苓、荜澄茄以行气利水；脘闷厌食者。可加炒麦芽、以开胃纳谷；唇甲色淡，身困，手足麻等血虚症状明显者，加当归、枸杞子养血不肝肾。
●五法:温肾健脾法：适用于脾肾阳虚的蛋白尿患者。
临床表现：全身浮肿，腰以下浮肿明显，面色晄白，畏寒肢冷，腰脊酸痛。纳呆便溏，精神萎靡，男子遗精，阳痿、早泄、女子带下清稀，月经不调，舌淡胖嫩，苔白，脉沉细迟无力。
方以真武汤合五皮饮花裁：附子、茯苓、炒白术、炒白芍、桂枝、黄芪、桑寄生、怀牛膝、益母草、桑白皮、大腹皮、陈皮、车前草等。
加减变化：畏寒，倦怠乏力明显者，加巴戟天、葫芦巴以不肾气，尿蛋白较多者加菟丝子、金樱子、黄芪重用至60-90克。以补肾气，固摄精微；若感受外邪，风寒束表，证见全身浮肿，气喘无汗，小便不利加麻黄、细辛、苏叶以疏利外邪。
●六法：滋阴益肾法：本法适用于久用温燥、渗利之品，火长期、大量使用糖皮质激素、免疫抑制剂，或是湿遏日久化热伤阴的肾阴虚亏虚的蛋白尿患者。
临床表现：眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，或颜面烘热或午后潮热，颜面四肢浮肿，舌淡红，少苔或无苔，脉细数。
方拟：猪苓汤合六味地黄丸花裁：生地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、猪苓、墨旱怀牛膝、桑寄生、白茅根、黄芪、石苇等。
加减变化：水肿明显者加车前草、大腹皮、以增强利水消肿之功；小便不利，涩痛，灼热，腰痛，可加滑石、金钱草、黄柏以清利下焦；头胀痛，颜面烘热，心烦少寐，血压偏高者加钩藤、天麻、石决明。血尿明显者加阿胶、仙鹤草、大蓟、小蓟、炒蒲黄以止血化瘀。
●七法：清热利湿法：适用于湿热证的蛋白尿患者。
临床表现：咽喉肿痛，皮肤疖肿，疮疡；口干、口苦、口粘，脘腹满闷，纳呆或纳差，小便短赤，灼热、涩痛、不利、头面及四肢浮肿，舌质红苔黄腻，脉滑数等临床表现，依据湿热所处的部位不同，具体的治法有一下三点：▪宣肺解毒、清热利湿法：适用于上焦湿热证，针对蛋白尿兼有咽喉肿痛，扁桃体炎，咽炎时，常用金银花、连翘、玄参、板蓝根、蒲公英；蛋白尿兼有皮肤感染常用野菊花、蒲公英、地丁草、半枝莲、土茯苓、苦参。▪理气和胃，清热利湿法：适用于湿热阻滞中焦证，常用藿香、佩兰、薏米仁、白豆蔻、黄连、蒲公英。▪通淋消肿，清热利湿法：适用于湿热蕴结下焦证。常用茯苓、猪苓、石苇、车前草、金钱草、焦山栀、萹蓄。湿热不除，蛋白尿难消！注意湿热瘀血两因，利湿活血很重要。
●八法：活血化瘀法，适用于慢性肾脏病迁延日久，瘀血内阻的蛋白尿患者。
临床表现：颜面和下肢浮肿或不肿。腰痛如刺，固定不移，口唇色紫，面色晦暗，皮肤或有瘀斑，女子月经不调，舌质紫暗或有瘀点，脉涩等。有三法：▪活血化瘀法：以草本植物为主如丹参、三七、红花、桃仁、红花、赤芍、川芎等。▪活血通络法：以藤类药物为主如鸡血藤、海风藤、钩藤、忍冬藤、络石藤、红藤、夜交藤等。▪破血逐瘀法：用于瘀血郑明显严重，经用以上两法症状改善不明显的患者，水蛭、僵蚕、蝉衣、地鳖虫、全蝎等。高脂血症可以用。
●九法调脾固肾法：仅仅见蛋白尿患者，拟：降蛋白汤：黄芪、薏米仁、益母草、苍术、金樱子、芡实、山萸肉、党参、山萸肉、党参、女贞子。具有补脾、益肾、固精祛邪诸药为一体，疗效明显。适用于无症状患者。
组成 生地15克，山萸肉10克，旱莲草12克，粉丹皮9克，泽泻10克，茯苓12克，猪苓15克，怀牛膝12克，桑寄生15克，白茅根30克，生益母草30克，黄芪30克，小叶石韦12克。
功能 滋阴益肾，利湿清热，益气化瘀。
主治 慢性肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭（氮质血症期），症见眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，颜面或四肢浮肿，舌淡红少苔或无苔，脉细数，证属肾阴亏虚，水热互结，瘀血内阻者。
用法 每日1剂，水煎500毫升，分2次服。病重者日服1剂半，分3次服。
方解 该方以猪苓汤合六味地黄汤为基础，结合临床经验及现代药理研究化裁而成。将猪苓汤中的阿胶易为生地，则滋阴作用增强而无阿胶滋腻之弊。合旱莲草、山萸肉、桑寄生、怀牛膝以滋补肝肾之阴而不助湿，且旱莲草又可凉血止血，山萸肉涩精固肾，桑寄生、怀牛膝具有利小便、壮腰膝等作用，养血滋阴，平补肝肾精血，以治其本；又可助茯苓、泽泻、猪苓渗利水湿，开通水道，使水邪外排以治其标。丹皮、益母草活血凉血，既可散瘀，又可清热，益母草还具有利尿除湿之功，配合生地、旱莲草，散瘀而无伤血之虞。伍猪苓、茯苓、泽泻等利湿而具散结之功。合小叶石韦、白茅根清热解毒，利湿通淋，凉而不寒，自无凝滞结聚之忧。妙在黄芪一味，既可补脾益气，建中促运，又可伍生地等生血补虚，暗合补血汤之意；配泽泻、茯苓等开通水路，利尿排浊；合益母草、丹皮等补气活血，推血循行，周流不息；佐桑寄生、怀牛膝调补肝气，引亢阳下行以治眩晕，诚可谓一举多得。全方合用，共奏滋补肾阴，利湿清热，益气化瘀之功。
加减 兼小便涩痛灼热，腰痛，少腹胀满者，加滑石15克，金钱草30克以上；兼头胀痛，面烘热，心烦少寐，血压偏高者，加钩藤、天麻、石决明等，并重用桑寄生20克以上；血尿顽固者，仍用阿胶，并加炒蒲黄、仙鹤草、大小蓟；蛋白尿久不消者，加金樱子、芡实。
临床运用 本方临床应用已近30年，对上述主治范围的病证，只要辨证准确并随症化裁用之，屡有效验，久服亦较平稳，少有不良反应。
赵天才教授经验：1：通调气血法则的理论依据；2：治肾病注重通调气血举隅；·滋阴益肾治本，利水化瘀治标；·补脾温阳，注意防止气机蕴滞；黄芪，脘腹胀满时可临时停用，干姜可以佐黄芪升清，不至于把中焦的浊气和胃气蕴滞。·虚实症候错杂，祛邪以使气血和调；病变多以正气亏虚为主，在扶正为主时佐以驱邪。大便秘结者用降拙，不出汗，皮肤遭瘙痒用宣肺发汗之法，苏叶防风荆芥刺蒺藜以宣发肺气发汗，兼有淤血者丹参川芎川牛膝活血化瘀通彻上下，无处不到，还有养血之功。·辛开苦降，通调三焦气机；常用小柴胡汤以西洋参代替人参，去大枣。真武汤合连苏饮加味化裁而成温阳降浊汤组成：茯苓、炒白术、白芍、附子、西洋参、黄连、苏叶、猪苓、泽泻、生姜。·活血化瘀，兼顾利水。桂枝茯苓丸鳖甲煎丸当归芍药散赤小豆当归散等。血不利则为水，瘀血化水，亦发水肿泽兰益母草川牛膝等。丹参泽兰、益母草等。桃红四物汤化裁。在辩证基础上加益母草30克。在本病的任何病型都可以加益母草。化瘀通络贯穿于糖肾病的始终。
李小会教授：1：慢性肾脏病的湿热认识。本虚标实；健脾补肾加入清热利湿中药能明显提高疗效。湿热证在慢肾病嘴常见的证型。兼证以湿热证伟常见。
2：湿热，病邪、病名、症候名。
3：控制湿热毒邪。
4：治疗：治则：清热利湿。不能过早使用滋补温阳发。宣上渗利发。上焦湿热从肺-，中焦黄连苏叶汤，三仁汤，藿朴夏苓汤。下焦，八正散，知柏地黄汤。
冷伟教授：肾病常用中药临床使用
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黄芪 柴胡 附子大黄 益母草使用经验：
黄芪：治疗肾性的水肿，古今研究应用举例 岳美中：黄芪30 鸡内金赤小豆 砂仁 生姜。黄芪可配伍陈皮木香。防止感染-玉屏风散黄芪120 炒白术180 防风60为未长期服用。
柴胡：柴苓汤-小柴胡汤合五苓散合方。少阳合并三焦不利。用量一般5-9升阳。中等剂量疏肝解郁。水肿轻，怕冷，纳呆，心烦喜呕，三焦不利，湿热内蕴的。
附子真武汤，金匮肾气丸实脾饮等温阳降浊汤。用量小剂量开始，每剂常用量6-60.20克一下不用先煎。精神萎靡，少气懒言，面色黄浊，声低息短。散寒佳干姜，温阳佳甘草，利水佳肉桂。附子30克先熬40分钟。肾衰大黄煅牡蛎
益母草 急性慢性都可以用益母草。慢性期用量宜邵。久病多瘀。肾阴不足佳二至丸。阴，
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