静脉疾病约占血管外科疾病的60%，常发生于下肢，具有病情迁延的特点。治疗过程中根据疾病特点采取不同的治疗方式，下肢静脉曲张主要通过包括加压治疗、药物治疗、硬化剂疗法和外科手术等的综合治疗；深静脉血栓以抗凝治疗为主，但尽管经过正规抗凝治疗，深静脉血栓复发率及血栓后综合征（PTS)发生率仍较高。事实上静脉疾病发展过程中，炎症反应在疾病的发展中起到关键作用，抗炎药物治疗能有效缓解患者的临床症状和体征，以黄酮类药物（MPFF，主要成分为微粉化地奥司明）为代表，在其治疗过程中具有显著效果。本文特邀四川大学华西医院赵纪春教授与江苏省人民医院章希炜教授分别从静脉曲张、深静脉血栓方面系统梳理黄酮类药物治疗的循证医学证据和相关指南推荐，以期对广大读者的临床工作有所助益。
足疗程黄酮类药物治疗，
给下肢静脉曲张患者带来更多获益
江苏省人民医院 章希炜
章希炜教授
在慢性下肢疾病综合治疗中，MPFF是必不可少的治疗药物，最为常见的是微粉化地奥司明，本人梳理既往药物治疗的基础研究、临床研究以及指南共识的相关内容，从而为今后临床实践提供依据。
慢性炎症在静脉曲张的发展中起着关键作用。炎症反应涉及白细胞与血管内皮的黏附、活化与迁移等相互作用，活化后的内皮细胞通过增加黏附分子的表达实现促炎反应。一项研究显示，MPFF治疗60天能显著减少黏附分子CD62L在中性粒细胞和单核细胞表面的表达，提示MPFF对静脉曲张治疗作用得益于炎症控制。前瞻性研究也表明，MPFF可下调静脉曲张患者的内皮细胞活性，进而抑制静脉炎症进展。经MPFF治疗60天后，患者细胞间黏附分子ICAM-1水平显著降低32%，黏附分子VCAM水平显著降低29%，血浆蛋白水平显著降低36%，皮肤改变症状也有效改善，说明黄酮类药物有抑制静脉炎症连锁反应的独特作用。
多中心DEFANS研究中，治疗组在术前2周及术后30天开始接受MPFF治疗，对照组仅接受手术治疗。治疗组患者术后第7天、14天、30天均观察到VAS疼痛评分及大隐静脉切除区皮下出血面积显著低于对照组，疼痛、肢体沉重和疲劳等主观症状亦显著改善，术后早期对直立运动的耐受性表现也更佳。
5000例患者参与的全球多中心RELIFE 研究表明，MPFF的疗效与剂量、疗程相关，其对于静脉曲张症状的改善作用明显，降低慢性静脉病变CEAP等级，延缓疾病进展。研究显示，接受MPFF治疗6个月后的疗效远远优于治疗3个月，如伴有静脉返流的静脉曲张患者痉挛比例下降47.9%，VAS疼痛指数下降2.46，肿胀感比例下降36.01%，沉重感比例下降38.60%；伴有静脉返流的C3~C4级患者比例显著下降13.40%。
通过以上研究，将不同的MPFF 治疗时间加以对比，显示出长期治疗的较好效果。
2011年《美国下肢静脉曲张和慢性静脉疾病临床实践指南》对于因静脉曲张所致疼痛和肿胀的患者，除采用加压疗法外，建议使用MPFF等静脉活性药物（级别2B）。2014年《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》建议广大临床医生重视静脉曲张的规范化治疗，无论在慢性静脉病变CEAP 分级的何种阶段，无论采取何种手术方式，均应给予必要的药物治疗，静脉活性药物至少应持续使用3~6个月。
通过对以上循证、指南共识内容的整理，可看出黄酮类药物抗炎作用独特且作用全面，有减轻炎症、控制血栓形成、促进溃疡愈合的多重益处。通过足疗程地治疗，可较好地为下肢静脉曲张患者缓解症状，带来获益。
重视抗炎治疗，提高
深静脉血栓（DVT）患者防治疗效
四川大学华西医院 赵纪春
赵纪春教授
审视血栓形成机制
炎症与血栓级联反应的恶性循环
深静脉血栓(DVT) 是血液在深静脉局部发生异常凝结所致的静脉回流障碍性疾病，常见于术后、外伤、恶性肿瘤后期或长期卧床的患者。
对于DVT 病因的研究，一百多年前提出三大因素：血流缓慢、血液高凝和静脉损伤。2003年，密歇根大学医学院的研究者提出的新学术观点认为，静脉血栓的形成如同动脉硬化性疾病一样，也是一种炎症反应过程。在静脉壁未损伤情况下，炎症亦可诱发血栓形成。炎症引发血栓的机制是一个复杂过程，炎症主要通过影响参与凝血过程中的不同类型白细胞和体液成分导致血液促凝状态，这些通路包括：血管内皮细胞、血小板、血浆凝血级联反应、生理抗凝通路和纤溶活性等具体如下（图）。①炎症刺激TF的产生从而引发促凝瀑布，抑制三大生理抗凝机制（ATⅢ、APC和TFPI）和增加内皮PAI-1产生，抑制纤维蛋白溶解；②炎症刺激内皮细胞使其失去正常的抗凝特性，产生促凝和抗纤溶物质（包括VWF、TXA2、PAI-1、TF和细胞黏附分子等）；③此外，炎症激活血小板使其表面表达及分泌促炎和促凝物质，如黏附分子、生长因子、细胞因子PAI-1等，TF同时表达MPs 和P-选择素，促使血栓形成并进一步刺激炎症反应。
事实上，炎症和血栓的级联反应所导致的恶性循环会进一步加剧病理过程和组织损伤，炎症既是血栓形成的原因又是其结果。因此，针对血液凝结和炎症的靶向治疗可能会对所有涉及这两个过程的疾病的发病及病变过程都有重要意义。由于炎症反应中白细胞具有黏附特性，可使形成的血栓黏附在血管壁上，因此使用黏附分子抑制剂如白细胞的整合素、选择素及细胞间黏附分子的抑制剂是预防和治疗静脉血栓的一种有效选择。有研究表明，在完成急性DVT标准的抗凝治疗2年后，炎症物质仍保持很高水平，表明抗凝治疗不能选择性抑制炎症细胞及通路，因此，在抗凝治疗基础上联合抗炎治疗的方式将成为治疗或预防深静脉血栓的重要方向。
临床研究
抗凝联合抗炎治疗，
预防术后DVT，减少PTS风险
一直以来抗凝治疗是最主要的DVT治疗方式，然而单纯抗凝并不能有效消除血栓、降低血栓后综合征（PTS）发生率。临床研究证实，抗凝与抗炎联合防治DVT及PTS的效果优于单纯抗凝。黄酮类化合物有效控制静脉炎症反应，延缓血栓进程，联合低分子量肝素能预防DVT生成，减少肺栓塞及PTS发生。一项术后血栓预防的大型欧洲研究显示，联合MPFF预防术后症状性血栓的疗效优于单用低分子量肝素，抗凝联合MPFF治疗组（688例）无1例肺栓塞或DVT发生，而单纯抗凝组（684例）发生5例肺栓塞，4例DVT。联合MPFF预防术后症状性血栓的疗效优于单用低分子量肝素。另一项研究发现，低分子量肝素联合MPFF能显著减少静脉曲张术后下肢DVT发生率（P＜0.05）。
患肢疼痛、乏力及肿胀既是DVT 的主要临床症状，又是PTS的早期表现，积极防治急性DVT是解决PTS的根本。在改善和治疗DVT症状方面，研究发现常规尿激酶联合MPFF能减轻下肢DVT 肿胀程度，患者的踝周径和腓肠肌周径的改善显著优于单纯尿激酶治疗（P＜0.05）。一项研究发现，DVT患者在抗凝基础上加用MPFF可明显改善静脉功能，1个月后静脉性水肿症状明显好转，3个月后下肢疼痛、酸胀、乏力等不适症状显著改善，有效预防PTS发生。
指南与共识
DVT患者长期治疗
推荐联合使用黄酮类药物
基于MPFF在抑制DVT形成、减少肺栓塞及PTS发生的大量有益证据，2012年《中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中推荐MPFF用于慢性期DVT患者的长期治疗。
随着人们生活水平的提高，对疾病的治疗需求越来越高，针对DVT高危人群和长期治疗患者，抗凝联合抗炎治疗，不会增加抗凝药物的剂量和疗程，减少了出血风险，同时增强治疗疗效，是更为优化的DVT防治策略。
联系客服
