急性脊髓压迫：诊治综述（之一）

脊柱甘露语林·公益音声组 郭媛媛 读诵

引言

脊柱甘露语林，所发布脊髓压迫类学术疾病科普文，以一表呈现如下。

发布日期

题目

2016年12月5日

临床影像：脊髓损伤后巨结肠

2016年12月6日

「急性脊髓损伤」：神经源性发热

2016年12月7日

压疮 or 压伤：美国压疮委员会2016版定义和分级

2016年12月8日

脊髓损伤后压伤预防计划

2016年12月20日

脊柱创伤之影像诊断：CT 全身CT MRI

2017年1月22日

胸腰椎骨折：压迫骨块之自行吸收与椎管重塑

2017年1月23日

颈部外伤拍片指南——加拿大颈椎准则

2017年1月26日

英国NICE：脊柱损伤之临床指南+X线与CT之辐射循证

2017年2月21日

脊髓损伤后自然史：40年之改变

2017年3月13日

脑功能MRI：照见脊髓损伤晚期恢复之脑功能重组

以上脊髓损伤学术科普之缘起，或为同仁，或为患者之疑问；或为西医学界之最新报道；随时间而发布；适逢西医学界之顶级杂志NEJM发布贝勒医学院Alexander E. Ropper与AllanH. Ropper关于急性脊髓压迫之文[1]，为其学术见地之集；故尔，脊柱甘露语林，跬步前行，择期精华，呈现于众

急性脊髓压迫概述

急性脊髓压迫为灾难性但可治疗之疾患；疾病谱虽异，均源于脊柱且使得椎管变窄；总体而言，分作四类：创伤、肿瘤、硬膜外脓肿和硬膜外血肿

脊髓压迫之境决定着诊断，并导向着治疗；创伤性脊髓压迫不言自明；癌症患者之脊髓压迫，一般源于脊柱转移；败血症患者之脊髓压迫，常为硬膜外脓肿；抗凝治疗、抗血小板治疗或凝血疾病患者之脊髓压迫，或源于硬膜外血肿

此文中之疾病，损害椎体、椎间盘、韧带和关节突关节，进而引起脊柱不稳；稳定定义为生理条件下——站立、行走、弯腰或举物，脊柱正常序列之维持；进而，相关定义汇集于表1

表1 相关定义科普

脊髓圆锥：脊髓尾端，包含腰和骶部分之脊髓，通常位于腰1-腰2水平

假关节：脊柱邻近椎体融合后之不连接

复位：正常脊柱序列之重塑

感觉平面：躯体之圆周线，其下感觉消失或减退

脊柱畸形：脊椎序列之异常

脊柱固定：脊柱之稳定，常以内置物手术实现

脊柱融合：相邻节段之骨性连接，或为自力——自发融合，或为自力+他力——手术植骨固定+机体骨性生长

脊柱不稳：生理负荷下，相邻脊椎之动态移位

滑脱：一椎体节段对相邻节段之不全脱位

急性脊髓压迫之临床特征

急性脊髓压迫之核心特征：肢体相对对称性麻痹，小便储留或失禁，感觉平面以下感觉丧失；反射亢进，Babinski征+——脊髓内源性疾病之特征，于急性和严重性脊髓压迫，往往不明显，尤其是严重创伤所致；肢体往往弛缓、反射消失，伴随全身低张力——脊髓休克

背部或颈部痛为绝大多数急性脊髓压迫之特征；腰1-2以下，脊髓籍脊髓圆锥过度为马尾神经；腰椎马尾之急性压迫可致弛缓性下肢轻瘫和早期尿失禁，与脊髓休克类似

1920s将影像诊断引入脊髓压迫之著名神经外科医师Walter Dandy建议：超过90%之脊柱肿瘤患者，正确之诊断与定位，可通过辛勤细致之神经系统查体界定；时至今日，尽管有MRI手段，细致神经系统查体亦不失为脊髓压迫之诊断基础

表2 急性脊髓压迫之临床综合征

完全横向脊髓病（影响双侧、一节段或多节段脊髓前后部分）

受累脊髓以下感觉消失或减退

括约肌功能不全，大小便紧迫、储留或失禁

受累平面反射节段性丧失

反射亢进，Babinski征+

脊髓休克（一个或多个颈椎或上胸椎急性脊髓破坏）

受累脊髓节段以下肢体瘫痪

受累平面以下张力减退，反射消失

Babinski征-

括约肌功能丧失

受累平面以下自主神经功能减退

全身性低血压

中央索综合征（主要灰质损害，常累及颈椎，由创伤所致）

上肢无力、反射消失；下肢则相对较轻

上肢痛觉和温度觉减退，典型为感觉过敏；上下肢之振动与本体感受则无碍

下肢反射亢进不一

脊髓半切综合征（Brown–Séquard综合征）

身体一侧瘫痪、反射亢进，振动觉减退

瘫痪侧Babinski征+

对侧痛觉和温度觉丧失

脊髓圆锥综合征（腰1-2椎体水平脊髓压迫）

下肢和足无力

下肢反射不一

早期丧失括约肌功能

腰骶部（会阴）皮区感觉丧失；感觉平面位于或低于腰部

Babinski征不一

马尾综合征（腰2和骶1间之压迫）

坐骨神经或其它放散痛

足和小腿无反射性无力，依据压迫平面不同

括约肌失能

鞍区和下肢感觉减退，可至腹股沟

创伤性脊髓压迫

急性创伤性脊髓压迫源于骨折、后移之骨块、椎间盘突出和椎体之脱位，亦可兼而有之（图1）；亦可无骨折而出现脊髓压迫——如慢性退变椎管狭窄，轻微外伤所致；严重创伤，或抗凝或抗血小板药物治疗者，脊柱硬膜外血肿可加重脊髓压迫

图1 颈椎侧位示意图（A）：创伤性滑脱，C6/7关节突交锁；椎体骨折之骨块凸入椎管，C6/7椎间盘纤维环破裂；矢状位（B）表明：脊髓水肿、出血向尾端延伸；前后纵韧带、黄韧带断裂，椎体移位；骨与椎间盘物浸入椎管

黄永福 老师润色

20%脊柱损伤影响超过一个节段，颈椎易于外伤移位——缺乏胸廓支撑，关节突小，且朝向为轴向；颈椎损伤亦造成最严重之神经功能障碍：四肢瘫和呼吸衰竭

评估：创伤性脊髓损伤之神经效应，依据解剖平面与神经损害之严重度分类；平面为正常运动与感觉功能之最低节段；严重度可依据多种分级系统，最常用者为美国脊柱损伤学会损害评分AIS之5分级法——从A 损伤平面以下神经功能完全丧失，至E 功能正常；值得注意的是，即使是感觉功能之些许保留（B级，最常见于会阴部），神经恢复亦优于A级；关于影像诊断之利用度，可参考脊柱甘露语林多篇科普文，亦应考量电离辐射之危害

治疗：绝大多数急性创伤性脊髓损伤治疗指南，非基于随机临床试验；高剂量静脉用甲强龙，已为绝大多数医疗机构摒弃；损伤数小时内之全身性低血压，与神经功能恢复差具有关联度；故尔，临床指南建议迅速逆转低血压，静脉给予血管加压药；必要时，于伤后一周，维持动脉血压于85-90mmHg（未完待续）

参考文献

1: Ropper AE, Ropper AH. Acute Spinal Cord Compression. N Engl J Med. 2017 Apr 6;376(14):1358-1369. PMID: 28379788.

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