盘源性疼痛研究进展（三）

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盘源性疼痛研究进展

（三）

5. 盘源性疼痛的诊断

盘源性疼痛的概念自提出以来，临床缺乏诊断金标准。通常依据以下原则诊断。

5.1症状性诊断

症状性诊断遵循盘源性疼痛共有特点，即疼痛位置深在，范围弥散，定位模糊，性质以酸痛、钝痛、胀痛为主，疼痛区域分布可在椎体双侧或单侧，多以肩胛骨内侧缘（疼痛尤为明显）为中心呈扇形向外侧扩散，但疼痛范围常不超过肘关节。

5.1.1颈椎盘源性疼痛

（1）椎间盘前方或前外侧方的疼痛分布区域：C3/4椎间盘可扩散至C7棘突或肩胛提肌上缘；C4/5椎间盘可扩散至肩胛上角平行的椎体中线或肩胛骨内侧缘处；C5/6椎间盘可扩散至肩胛骨中点处平行的椎体中线或肩胛骨内侧缘处；C6/7椎间盘可扩散至肩胛下角平行的椎体中线或肩胛骨内侧缘处。尽管疼痛区域可出现重叠分布的现象，但随椎间盘节段位置的降低，其疼痛分布区域则遵循沿肩胛骨内侧缘由头端向尾端分布的规律。

（2）椎间盘后方或后外侧方的疼痛分布区域：不同颈椎间盘诱发疼痛分布区域的水平位置与颈椎间盘前方或前外侧方一致，均随椎间盘节段位置的降低，其疼痛分布区域沿肩胛骨内侧缘由头端向尾端下降，但疼痛分布区域则不仅局限于硬币大小，而是以不同节段颈椎间盘相对应的肩胛骨内侧缘（疼痛尤为明显）水平为中心呈扇形向外侧扩散，疼痛定位模糊，范围弥散，甚至牵涉至上臂，但多不超过肘关节。

5.1.2腰椎盘源性疼痛

疼痛范围多局限于腰部、臀部、腹股沟处，可放射至大腿前侧、大腿外侧、大腿后侧等处，但疼痛范围多不超过膝关节。

5.2体格检查诊断

体格检查无特异性诊断价值，其中按压棘突复制疼痛可能是有价值的诊断方法。

5.3排他性诊断

5.3.1颈椎盘源性疼痛的排他性诊断

颈椎盘源性疼痛范围涉及颈部、肩部、上背部、前臂等区域，因此排除对应位置的颈部肌肉源性疼痛、颈椎小关节源性疼痛、颈椎韧带源性疼痛、颈椎脊神经根性疼痛、颈椎脊神经后支源性疼痛、上背部肌肉源性疼痛、上段胸椎小关节源性疼痛、上段胸椎脊神经根性疼痛、上段胸椎脊神经后支源性疼痛、肩胛肋关节炎、上臂肌肉源性疼痛等疼痛区域重叠部位的潜在病变。

5.3.2腰椎间盘源性疼痛的排他性诊断

排除腰部肌肉源性疼痛、腰椎小关节源性疼痛、腰椎韧带源性疼痛、腰骶部韧带源性疼痛、腰椎脊神经根性疼痛、腰椎脊神经后支源性疼痛、骶神经后支源性疼痛、骶髂关节炎、髋关节炎、臀部肌肉源性疼痛、大腿肌肉源性疼痛等疼痛区域重叠部位的潜在病变。

5.4MRI检查

对于源自机械性压迫所致的神经根性疼痛而言，MRI和CT的影像学特征性改变有助于提高鉴别诊断的准确性。但是，与神经根性疼痛不同，颈椎盘源性疼痛有时缺乏客观的神经功能缺损或异常的电生理学改变。影像学研究发现，椎间盘内高信号区（high－intensityzone，HIZ），即T2加权像中纤维环内表现为白色的HIZ，提示炎性肉芽组织形成（可能刺激纤维环内神经末梢），证实HIZ与盘源性疼痛有一定相关性。另有研究发现，MRI影像学的异常征象常与盘源性疼痛症状无关。SCHELLHAS等分别给10例慢性头痛和肩痛患者行C3/4至C6/7椎间盘（共40个椎间盘）造影术发现，11个MRI提示纤维环正常的椎间盘，造影后其中10个椎间盘纤维环撕裂，8个椎间盘可诱发疼痛，其中2个疼痛剧烈；15个MRI提示结构异常的椎间盘，造影后其中13个椎间盘诱发剧烈疼痛；16个MRI提示结构异常的椎间盘，造影后并未发现纤维环撕裂且未诱发疼痛。

SCHELLHAS等在10例无症状的志愿者中发现，9例MRI提示至少有1个椎间盘结构异常，多以椎间盘膨出为主。而在椎间盘造影术后发现，10例志愿者共40个颈椎间盘中仅有5个椎间盘纤维环完整，其余35个椎间盘均出现不同程度纤维环破裂，其中17个椎间盘显示有造影剂外漏。但是，对于无症状的志愿者而言，无论是否出现椎间盘紊乱或纤维环破裂，椎间盘造影均未诱发疼痛。因此，MRI诊断盘源性疼痛证据有限，且盘源性疼痛与纤维环破裂的关系仍需进一步研究。

5.5椎间盘造影术

对于颈椎盘源性疼痛而言，椎间盘造影术被认为是诊断盘源性疼痛的有效方法之一。由于完整的纤维环可限制盘内压力传递至神经根，以至于颈椎间盘造影术难以通过增加盘内压力压迫神经根复制出根性疼痛的特点，因此通常表现为盘源性疼痛的特点。但是，由于盘源性疼痛具有弥散性（一个椎间盘同时接受多个脊髓节段神经支配）和重叠性（多个椎间盘同时接受同一脊髓节段神经支配）的分布特点，可能造成椎间盘造影术诊断存在一定的假阳性率。GRUBB等发现C2/3与C3/4、C4/5与C5/6、C6/7与C7/T1分别可诱发相似位置的疼痛症状。

相似的结论也见于SLIPMAN等研究结果，C2/3至C5/6椎间盘均可诱发颈、面部疼痛，C2/3至C6/7椎间盘均可诱发颈、头部疼痛，C4/5至C6/7椎间盘均可诱发颈、胸部疼痛，C3/4至C6/7椎间盘均可诱发颈、上肢疼痛。对于单一节段椎间盘即可复制疼痛的颈椎盘源性疼痛患者而言，由于不同节段椎间盘疼痛分布区域具有重叠性，因此，需谨慎排除辨别其他诱发疼痛的椎间盘，以提高椎间盘造影术诊断的准确性。目前认为，椎间盘造影术可加速椎间盘退变。但是，OHTORI等在2013年发表的随访5年的研究显示，椎间盘造影术并没有加速椎间盘的退变，提出椎间盘造影术是诊断盘源性疼痛的重要技术手段。

综上所述，盘源性疼痛源于椎间盘自身，疼痛位置深在，范围弥散，定位模糊，性质以酸痛、钝痛、胀痛为主，疼痛区域分布可在椎体双侧或单侧，但颈椎盘源性疼痛范围常不超过肘关节，腰椎盘源性疼痛常不超过膝关节；盘源性疼痛的分布具有弥散性（一个椎间盘同时接受多个脊髓节段神经支配）、局限性（颈椎盘源性疼痛不过肘关节，腰椎盘源性疼痛不过膝关节）、重叠性（多个椎间盘同时接受同一脊髓节段神经支配）、趋势性（随椎间盘节段位置的降低，其疼痛分布区域呈现由高到低的分布趋势）、方向性（盘源性疼痛的水平分布区域与同一节段椎间盘病变部位有关）与多节段性（盘源性疼痛可能源自多个水平节段的病变椎间盘）；支配椎间盘内的神经末梢主要局限于纤维环外层，退变椎间盘神经末梢可侵入纤维环内层或髓核，提示灭活纤维环内神经末梢是治疗盘源性疼痛的主要途径；支配椎间盘内的神经末梢包括感觉神经、交感神经和副交感神经，提示盘源性疼痛可能伴有自主神经功能紊乱症状；支配椎间盘内的感觉神经末梢包括Aβ纤维，提示盘源性疼痛可能伴有触觉等浅感觉障碍；盘源性诊断缺乏金标准，遵循盘源性疼痛的症状性特点，严格排他性诊断，结合MRI特异性影像特点和椎间盘造影术可协助诊断。

来源

何亮亮,倪家骧.盘源性疼痛研究进展[J].中国全科医学,2017,20(26):3309-3313.

END