糖尿病足（Diabetic Foot Ulceration，DFU），是指糖尿病患者由于长期高血糖致使神经及各种不同程度末梢血管病变而导致足部感染、溃疡，形成深部软组织、骨组织的破坏溃烂。主要表现为：干性坏疽、湿性坏疽、和慢性溃疡。 01 流行病学 中国目前糖尿病患者人数高达1.14亿，发病率却在逐年增加，我国50岁以上糖尿病患者中糖尿病足发生率在8.1%以上；糖尿病足患者的终身发病率高达15％至20％。每年非外伤性截肢患者中有50％以上是糖尿病足患者。糖尿病足病治疗花费巨大，治疗困难、疗程漫长，已严重危害着糖尿病足患者的生活质量；目前大多数医院治疗糖尿病足的办法仍然以清创抗感染或截趾、截肢，治疗效果却差强人意，二次三次截肢乃至最终高位截肢导致患者终身残疾、死亡。 病因、诱因：机体长期处于高血糖状态引起血管痉挛、血管内皮损伤、血管脆性改变，血管狭窄闭塞至血管粥样硬化性脉管炎导致血供降低或断流；循环障碍伴周围神经病变，局部组织抵抗力降低，足部微小创伤，如鞋的挤压、擦伤、皲裂、鸡眼、烫伤、蚊虫叮咬或刺伤等处理不当都可能会引发感染坏死。 02 临床表现 血糖表现：空腹3.61-6.11 mmol/L ，超过7.0 mmol/L 称为高血糖。糖化血红蛋白主要衡量4-6周以来的血糖控制情况正常值3.8-5.8％。 糖耐量检查：如空腹血糖在6-7mmol/L 之间为糖耐量受损，需口服葡萄糖测定，口服葡萄糖两小时后血糖超过11.2mmol/L即可诊断为糖尿病。 相关检查：CTA/MRA：CTA及MRA具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄及闭塞，CTA准确率低于MRA，对于肾功能正常者，CTA目前可作为糖尿病足下肢血管病变的金标准，可以显示动脉堵塞情况及侧支循环建立情况，对外科治疗方案的选择有重要指导作用。 双下肢表现： 1.双下肢疼痛(以静息痛为主)：末梢神经损伤，早期神经过敏痛温感觉敏感； 2.双下肢感觉麻木(以足部尤重)：中晚期末梢神经损伤已不可逆，出现痛温感觉减退、障碍，导致部分患者常常在泡脚、烤火时肢体烫伤烧伤而诱发糖尿病足；也是部分患者不就诊的主要原因（因为无疼痛）； 3.足部溃烂经久不愈：常常先发于肢体末端末梢循环较差处、皮肤组织薄弱处，脚踝、脚跟部，以双足趾尖逐步向上蔓延最常见；组织末梢循环血管变脆、痉挛、堵塞缺血、失神经状态导致创面经久不愈合； 4.足部干性坏疽：动脉堵塞是主要原因； 5.足部湿性坏疽：动静脉均堵塞或静脉堵塞。 糖足病的分期：Wagner分期法 0期：患足无破溃但有下肢缺血性疾病危险因素，如皮肤低温感觉减退，足背动脉减弱等 1期：患足有破溃合并胼胝、皮肤表皮破损、水泡、烫伤等局限于表皮的损伤； 2期：感染已侵犯皮下组织，如皮下脓腔、伴随窦道形成、蜂窝组织炎、但未破坏深层组织； 3期：深层组织破坏，脓腔增大，分泌物及坏死组织增多，深部骨髓炎； 4期：缺血性坏死，局部出现坏疽； 5期：患足大部或全部感染，合并患足大部坏疽，甚至波及踝关节及小腿。 03 治疗策略 1.传统：下肢神经松解术，腓总神经、腓浅神经松解术；据文献报道神经松解术对于早期糖尿病足治疗可以取得良好效果；肢体神经松解术治疗糖尿病足，早期治疗有缓解和延缓肢体溃烂进一步加重的作用；适用于0-2期糖足病；分期较高效果有限。 2.下肢动/静脉腔内介入治疗(血管再通、取栓、植入支架等）；能快速改善循环但同时可能导致血管损伤加重，炎性反应加重病情。 3.手术治疗：创面清创换药，创面皮瓣转移、游离皮片移植术、坏死趾/肢截除。 4.新技术：胫骨截骨横向骨搬运；PRP创面修复。 我们的治疗方案：综合治疗。根据患者临床表现、血糖情况、心、肺、肝肾脏功能、Wagner分期制定相应的治疗方案。 血糖调整目标：无论手术否：一旦发生糖尿病足则必须只有使用胰岛素；需空腹血糖控制在8.0mmol/l以下；非空腹血糖应低于10.0mmol/l以下；预手术患者：空腹血糖控制在8.0以下，空腹血糖大于10mmol/l，餐后血糖大于13mmo/l不是手术禁忌症；经研究若空腹血糖＞8.0mmol/l，餐后血糖＞11.1mmol/l则创面愈合很困难，急诊手术非空腹血糖建议低于13mmol/l。 病例的选择：
（一）根据wagner分期大部分0、1、2、期患者经使用胰岛素良好的血糖控制、抗生素控制感染、血管解痉药物的使用，碘伏水泡脚后可痊愈（重点）；
（二）2、3期及部分4期患者患者常常需要做足第（一）点准备的基础上行部分清创或胫骨横向骨搬运治疗；
（三）4、5期患者需要在做足（一）、（二）点治疗的基础上常常需要反复清创、边换药边清创、有限清创或截趾截肢，行胫骨横向骨搬运术，创面皮瓣成形或游离皮片移植术；对于已经控制坏死进展及感染的创面PRP后再植皮也可取得良好的效果；
（四）患者保肢愿望强烈，身体营养状况良好，无严重的心、肺、肾、肝脏功能障碍，能够耐受麻醉及术后营养支持；最好选择肢体坏死进展缓慢的病例进行手术；糖尿病足的坏死一旦发生，如果无有效的手段干预就会朝着死亡的终点快速进展；可由1期在一至两周内快速发展为3、4期，糖足病治疗复杂常常合并高血压、心血管疾病等多种慢性疾病，住院时间较长，治疗棘手，病情恢复缓慢，需要病家与医生保持良好的沟通和较多的耐性；目前经我院治愈患者中平均住院时间为35天左右。
治疗方案一：保守治疗，碘伏水泡脚、血管解痉剂，同时使用抗生素、克林霉素、头孢类或根据药物敏感试验选择；碘伏250ml：3000ml生理盐水；每日两次持续5-7天；提示:禁用热水或者温水泡脚，温热水泡脚会加速局部耗氧量加重病情；
CASE1 糖尿病足1期
第1天
5天以后痊愈
CASE2 糖尿病足2期
入院当天
泡脚3天后创面明显干燥血供恢复
泡脚2周以后痊愈出院
CASE3 糖尿病足2期
入院时
方案一治疗2周后痊愈
治疗方案二：碘伏水泡脚、血管解痉药物、抗生素、烧伤膏换药、胫骨横向骨搬运术。
术前准备：注意足部卫生，使用胰岛素控制血糖1长3短，抗生素术前使用3-5天或更长、血管解痉药、血管活性药物；碘伏水泡脚保持创面清洁；以上准备至少5-7天。
术中处理：创面有限清创尽量保存可能存活的组织、胫骨横向骨搬运术；
术后处理：抗凝，低分子肝素10-14天后改利伐沙班口服1月，根据创面生长情况边清创边换药、继续碘伏水泡脚；碘伏液应超过创面；
手术时机：
全身状况：心肺功能良好、血压、血糖稳定（因糖尿病常常合并高血压，血糖稳定则大部分血压稳定），
手术禁忌症：急性心脑血管疾病3个月以内；各种重度脏器功能衰竭期,如：肝、肾功能衰竭终末期；重度、极重度贫血纠正前；凝血功能障碍；
相对禁忌症：轻中度贫血经治疗纠正后；轻中度肝肾功能经治疗纠正后；心、脑血管事件经治疗稳定3个月后；
骨搬运手术原理如下图：（摘自网络）
碘伏水浸泡→抗生素使用→清创→碘伏水再浸泡→骨搬运术→碘伏水再浸泡→创面换药清创、有限清创；（美宝湿润烧伤膏油性纱布换药保持创面湿润创造良好的新鲜肉芽组织生长环境）
常规术前检查：病史、查体、常规术前实验室检查、心电图、胸片、患肢胫骨正侧位X线、下肢血管彩超、有条件的双下肢CTA/MRA对病情的观察手术设计尤为重要。
手术治疗案例：
Case1：患者男72岁，因左足第1、2趾红肿溃烂1月余就诊；痛风病史20余年，四肢各指、趾关节畸形痛风结节形成，发现血糖升高半年余未就诊，1周前在我院内分泌科住院调整控制血糖；患者要求行保肢治疗意愿强烈；诊断：1、左足糖尿病4期；2、痛风性关节炎痛风石形成；3、左足踇趾干性坏疽；随机血糖7.5mmol/l
术前血糖控制理想，术前情况：
按术前设计步骤手术，术中予清除坏死足趾（有限清创）最大保留患肢：可见大量痛风盐结晶包裹；
骨搬运支架安装：
术后1周创面新鲜肉芽组织生长，边换药边清创：
术后2周逐步收拢创面：
术后6周创面基本愈合:
术后8周完全愈合，取出搬运支架：
Case2：患者78岁男性，因左足背皮肤溃烂红肿1月余就诊；患糖尿病史15年余；高血压病10年余；规律口服二甲双胍、施慧达片降糖降压，血糖、血压未规律监测；入院随机血糖16.4mmol/l；术前改胰岛素注射；诊断：1、左足糖尿病足3期；2、高血压病
入院时：
血糖控制理想后行胫骨横向骨搬运术：
行胫骨横向骨搬运术后1周患足血供明显改善；
术后3周边换药边清创创面逐渐愈合:
术后10周左右创面完全愈合：
Case3：患者女性51岁，因左足踇趾红肿皮肤溃烂2周就诊，血糖升高10年余，曾多次到多家医院就诊糖尿病，血糖监测不规律、服用二甲双胍、阿卡波糖降血糖，未规范糖尿病饮食；2年前曾因右足第1趾糖尿病足行右足第1趾截除术；入院随机血糖17.8mmol/l.诊断：1、左足糖尿病足3期；2、右足第1趾糖尿病足截趾术后；
一些微小的治疗经验变化：
碘伏液浸泡前后对比红肿改善、创面较前干燥：
术前CTA可见右下肢腘动脉以下大动脉堵塞、严格控制血糖；
行胫骨横向骨搬运手术术前设计切口
这次不用电刀标记骨块大小（避免烫坏血供），直接电钻孔标记骨块后薄骨刀间断截骨，未切断骨膜，骨块微动即可切勿直接取出尽量确保内面骨膜完整：
安装骨搬运支架：
直接单层缝合后酒精纱布针道包扎，每日针道滴酒精2-3次，创面有限清创、多次清创
术后第3天
术后1周患足、创面血供逐渐好转皮肤红润；
术后4周创面肉芽组织生长良好，创面逐渐愈合
术后2月完全愈合拆除外架
Case4：患者65岁男性，因双足底皮肤红肿溃烂脱皮2周余就诊；患糖尿病、高血压病史8年余；在家自行服草药治疗；血糖控制不详；入院随机血糖20.1mmol/l；诊断为：1、双足糖尿病足3期；2、高血压病
按既定计划：消毒液浸泡→抗生素使用→清创→消毒液再浸泡→骨搬运术→带支架再浸泡→创面多次再清创；
入院后碘伏水浸泡、使用胰岛素、抗生素1周
血糖稳定1周后
双下肢同时行胫骨横向骨搬运术
术后1周创面明显干燥血供逐渐恢复
术后4周边清创边换药创面痂皮逐渐脱落新皮逐渐长成
术后第6周创面已基本修复从新生长
术后第10周创面全部愈合：
治疗方案三——综合治疗：碘伏水泡脚+创面有限清创+胫骨横向骨搬运+PRP+创面游离皮片移植术；
CASE1：患者73岁女性、糖尿病20余年左足溃烂经久不愈2月余；糖尿病足3期；动脉粥样硬化性脉管炎；
入院时
行胫骨横向骨搬运后PRP创面覆盖3天后
1周后行游离皮片移植术
术后6周痊愈
CASE2：患者男，56岁糖尿病10余年，左足溃烂1月余；糖尿病足3期；动脉粥样硬化性脉管炎；
入院时
行胫骨横向骨搬运术
创面清创1周后行创面游离皮片移植术，术后1周痊愈
CASE3：患者73岁男性，糖尿病20余年，左小腿红肿，前后侧皮肤溃烂10余天，糖尿病足3期；动脉粥样硬化性脉管炎；
入院后血糖监测、碘伏水泡脚；
5-7天后行胫骨横向骨搬运术+创面清创术；术后湿润烧伤膏包扎换药；
一周后行创面游离皮片移植术；皮片移植的指征，创面新鲜肉芽组织生长填满溃疡面，无明显坏死分泌物、无明显感染灶；
术后两周痊愈出院。
术后相关并发症：
患者术后钉道的感染，骨髓炎、
术后拆架较早，患者下地行走过程中胫腓骨骨折
下肢神经脱髓鞘改变引起的电刺样疼痛
术中骨块坏死形成死骨
手术切口皮肤感染坏死
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结束语
糖尿病足可控可治、早发现早治疗可以大大的降低致残率；医生患者都需要十分的信心和耐心。
作者简介
廖维波，毕业于昆明医科大学临床医学系，骨科主治医师；就职于云南芒市市人民医院骨科，长期致力于糖尿病性创面、糖尿病足研究及相关治疗工作。
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