为什么有些病人在血压降低时，心率减慢，而不是加快？
Holmes （12）在发病率的研究中注意到，有些病人，特别是血压下降较严重的病人（收缩压下降 > 40%），同时伴有心率减慢（而不是加快），说明静脉回流严重受阻。心率减慢是由心房反射（Atrial Reflex）引起。心房反射也叫 Bainbridge Reflex，是英国生理学家，Francis Arthur Bainbridge 1915年在狗身上试验发现。1982年，科学家又在人类证实此反射的存在（14）。
心房反射是一个正反馈机制，当静脉回流增加造成中心静脉压增高时，心房和（体、肺）静脉系统的牵拉受体（stretchreceptors）受到刺激，使控制窦房结（sinoatrialnode）的交感神经活性增强，副交感（迷走神经）活性减弱。为了保护静脉系统压力不过于升高，心率代偿性增快，让心室将腔静脉和心房血尽快泵出。当初，Bainbridge并没有阐述静脉回流降低时心率会减慢，但后来的研究证实了这点，所以，现在人们把“静脉回流降低时心率减慢”叫做“反向Bainbridge反射”（ReverseBainbridge Reflex）。最近，有人提出，完整的Bainbridge 反射（心率随静脉回心血量的变化而加快或减慢）也叫“心肺反射（cardiopulmonary reflex）”（15）
Bainbridge的论文发表8、9年后，人们才建立了第二个心血管反射，“动脉压力感受器反射”（Arterial BaroreceptorReflex）的概念。为了代偿体位改变引起的血压变化，动脉压力感受器反射在人类的心血管反射中为主导。心房反射和动脉压力感受器反射对心率的作用相反，即：心房静脉回流增加导致静脉系统压力增高时（不是动脉压增高），心房反射为主，心率加快（正反馈机制）；当动脉压力降低时（不是静脉压降低），主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射为主，心率加快（负反馈机制）。
第三个心血管反射叫“ Bezold–Jarisch reflex”，最初，是在动物实验中使用降压药，藜芦生物碱（veratrum alkaloids）引起的三联征（心率减慢、血压下降和呼吸减慢或停止）。反射入路受体在心室壁，不在血管。有报道，在轻、中度出血时，动脉压力感受器反射引起心率加快和外周血管收缩，以维持正常血压。大出血时（失血30%以上），心肌用力收缩充盈不足的心室，实验证实，这种机械刺激使左心室受体（而不是静脉系统或心房受体）被激活，从而抑制交感神经活性，引起心率减慢、外周血管扩张和血压下降（15）。
研究表明，吸入和静脉麻醉药可以抑制动脉压力感受器反射，但是，没有麻醉药物对心房反射影响的研究。如果，麻醉药物对心房反射抑制较弱，那么，心房反射在麻醉病人中会起到主导作用。心血管反射的复杂相互作用，使得临床症状的解释很难清楚。但是，根据目前临床观察和文献，一般认为：大出血时的心率减慢与Bainbridge 反射无关，椎管内麻醉/镇痛时的心率减慢是由（反向）Bainbridge 反射引起（15）。
为什么说椎管内麻醉/镇痛时的心率减慢是由（反向）心房反射引起?
1. 尽管，压力感受器反射在椎管内麻醉/镇痛引起低血压时会造成心率加快，然而，无论高位（T4以上）还是低位（T4以下）腰麻时，病人常出现心率减慢或不变。高位腰麻时的心率减慢通常被认为是因为心交感神经（T1-T4）被抑制所致，但低位腰麻时的心率减慢却不能用心交感神经抑制解释。
2. 当病人因为高位腰麻血压降低又有心率减慢时，将病人下肢抬高或头低位（使静脉回流增加）会使血压和心率同时增加。如果，高位腰麻时的心率减慢是单纯由于心交感神经抑制引起，那么，病人体位改变不会使得心率增加。
3. 如果保持静脉回流正常，切断心脏交感神经造成的心率减慢大约是10%，而腰麻时病人心率减慢往往大于10%。
4. 腰麻时的心率减慢与麻醉平面无关，而是受血压下降程度影响。血压下降程度与静脉回流减少程度直接关联。如上所述，静脉压力改变引起的心率变化是心房反射所致。
5. 腰段硬膜外病人血压下降时，本来应该由于动脉压力感受器反射引起心率加快，但研究证实病人心率不变，这实际是静脉回流降低时的心率减慢（心房反射）造成（15）。
为什么在妊娠20周以后要子宫倾斜位？
虽然，妊娠子宫在12周时开始出盆腔，但一般到20周时，子宫底部可在肚脐水平摸到，也就是说，子宫真正进入腹腔。有报道，妊娠20周以后仰卧孕妇会出现下腔静脉受压的症状（13）。还有研究显示，妊娠20周以后孕妇肾血流灌注下降，肾造影显示输尿管受压，尿量减少（7）。所以，妊娠20周以后的孕妇禁忌平躺。产程中，不管有没有硬膜外分娩镇痛，都要在产妇右侧跨下垫枕头或毯子。剖宫产或妊娠20周以后的非产科手术，病人过到手术床上的第一件事就是把病人右侧跨部垫高。
为什么不是每个人都会有“仰卧位低血压综合症”呢？
从文献中我们看到，虽然下腔静脉压迫发生在大多数妊娠中、晚期的孕妇，但下腔静脉受压不一定会造成“仰卧位低血压综合症”（7）。可能的原因包括：
1.多数病人的静脉侧枝循环丰富，可以代偿性地增加回流静脉血（7）。子宫卵巢动脉交通支足够，可以代偿主动脉部分受阻。
2.正常动脉压力感受器反射是一种快速的负反馈作用，当回心血量因下腔静脉受阻减少而引起血压下降时，压力感受器反射会引起外周血管阻力增高和心率加快，从而维持血压正常（7）。
3.子宫形状的差异和变软程度不同。宫缩时子宫变硬并成为卵圆形凸起，骨性脊柱从而保护了下腔静脉轻度受压或不受压。在宫缩间期，子宫变软，压迫后面的下腔静脉。但正常宫缩间期很短，为1-3分钟，从而避免对下腔静脉的长时间压迫（1）。
4.孕妇腰部脊柱前突的程度不同，前突明显的使得下腔静脉不易受压（12）。
既然“仰卧位低血压综合症”不是每个人都有，为什么所有病人都要子宫左倾位？
如上所述，孕妇动静脉的侧枝循环很重要，静脉侧枝循环丰富，可以代偿下腔静脉受压，子宫卵巢动脉交通支足够，可以代偿主动脉部分受阻。但是，我们没有办法确定哪个孕妇的动静脉侧枝循环足以代偿主动脉-下腔静脉压迫，哪个孕妇的神经反射活动足以使外周血管收缩到血压正常的程度。再有，实验证实，腹主动脉下段分支灌注的股动脉和腘动脉压在上肢动脉压正常时也可以降低。也就是说，即使母亲上肢测量（肱动脉）的血压正常，也不除外可能因为腹主动脉受压而造成的子宫血流不足和胎儿受损（31）
因此，所有病人都应该有预防主动脉下腔静脉受压的措施。（美国塔夫茨大学医学中心麻醉科赵培山教授原创供稿 新青年麻醉论坛专用)
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