硬膜外腔药物注射治疗腰椎间盘突出症的研究进展（二）

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硬膜外腔药物注射治疗腰椎间盘突出症的研究进展

（二）

3.胶原酶

胶原酶注射治疗LDH在临床应用已近30年，目前临床上胶原酶注射方法分为盘内注射、盘外注射、盘内和盘外注射联合。胶原酶对胶原蛋白有特异的专一水解作用，盘外注射胶原酶后，通过纤维环上的裂隙或破裂处进入椎间盘，将胶原降解为氨基酸，降低了盘内压力，使突出物缩小、吸收，减轻或解除对神经的压迫，达到消除或缓解症状的目的。Han等在盘内及硬膜外腔注射胶原酶基础上联合腰大肌间沟注射治疗，LDH疼痛明显缓解，且减少了胶原酶注射后疼痛的发生率。Daying等在盘内及硬膜外腔联合注射胶原酶基础上联合射频治疗，术后第2周及第三个月优良率增加，并且86.8%病人椎间盘突出物明显缩小。胶原酶注射治疗后，腰腿痛加重是最常见的并发症，发生率20%～35%，一般发生在术后第3～4天，持续大约一周。硬膜外腔注射胶原酶联合其他治疗方法，可以减少术后腰腿疼痛加重的发生率，提高了胶原酶治疗LDH的疗效。

4.氯胺酮

氯胺酮（ketamine）是NMDA受体（N-methyl-D-aspartic receptor）拮抗剂，可通过NMDA受体、阿片受体抑制单胺类神经递质的再摄取，并通过对Na+、K+、Ca2+离子通道的影响发挥中枢和（或）外周镇痛作用。因其镇痛作用好，用药途径多、具有超前镇痛等优点，在麻醉和疼痛的治疗中被广泛应用。Amr等探讨了硬膜外腔注射氯胺酮治疗LDH的有效性和安全性。200例LDH坐骨神经痛的病人随机分为氯胺酮组（硬膜外腔注射80mg曲安奈德2ml+0.25%布比卡因3ml+30mg无防腐剂氯胺酮3ml）和对照组（硬膜外腔注射80mg曲安奈德2ml+0.25%布比卡因3ml+0.9%生理盐水3ml）。

治疗后随访1年，氯胺酮组病人NRS显著低于对照组，但6名氯胺酮组病人注射后出现短时间的幻觉。

5.透明质酸钠

作为人体内结缔组织及滑液等的组成成分，高浓度高分子量的透明质酸钠可抑制粒性白细胞迁移和吞噬作用。Shaban等发现硬膜外腔单独注射透明质酸钠，可以显著减少椎板切除术后SD大鼠的硬膜外腔粘连。临床上硬膜外腔注射透明质酸钠可明显降低病人的腰腿痛，有效率高达80.5%，明显高于硬膜外腔注射糖皮质激素。硬膜外腔注射透明质酸钠具有良好的治疗效果，尤其是对糖耐量异常或糖尿病病人，是值得提倡的治疗LDH的非手术治疗方法。

6.细胞因子抑制剂

细胞因子由免疫细胞和某些非免疫细胞经刺激后合成分泌，具有广泛生物学活性，能够介导细胞间的信息传递，参与炎症反应。TNF-α是一种重要的促炎因子，可以刺激炎症细胞的聚集、激活炎症递质的释放，在退行性骨关节病中发挥重要作用。椎间盘损伤后盘内TNF-α含量明显增高，刺激局部炎性介质的大量合成，诱发严重的临床症状。

（1）肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂

依那西普是具有生物学活性的重组人可溶性TNF-α受体蛋白，可抑制TNF-α与细胞表面TNF-α受体结合，在椎管内注射对于LDH引起的腰腿痛有明显效果。Ohtori等比较了硬膜外腔注射依那西普及地塞米松对腰椎管狭窄引起的腰痛和下肢根性疼痛的疗效，随访第4周发现，依那西普组病人腰痛、下肢痛等症状和ODI评分较地塞米松组显著改善，且依那西普组病人未见明显不良反应。LDH小鼠的研究表明，靶向作用的TNF-α也许会成为治疗慢性根性神经病理性疼痛的有效方法。

（2）白介素6（IL-6）拮抗剂

托珠单抗是一种重组人源化抗人白介素6（IL-6）受体单克隆抗体，临床上可有效治疗类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和克罗恩病等。Ohtori等硬膜外腔注射托珠单抗及地塞米松治疗腰椎管狭窄引起的坐骨神经痛，60名病人随机分为硬膜外腔注射80mg托珠单抗和3.3mg地塞米松2组，随访4周发现与地塞米松组相比，托珠单抗组病人的腿痛、下腰痛、下肢麻木等症状明显改善，两组病人均无不良反应。

7.重组人中期因子

重组人中期因子是一种分泌型肝素结合生长因子，具有广泛的生理学作用。有研究发现新生血管在椎间盘突出吸收机制中有重要作用，LDH引起的腰背部及坐骨神经痛，可因腰椎间盘的吸收而自发缓解。血管生成过程与中期因子（Midkine,MK）密切相关。因此MK可能在LDH吸收机制中起关键作用。Zhou等将36只小鼠身上取出的L1-L2椎间盘分别浸入含有MK5-μg、MK20-μg、MK0-μg（对照组）三组处理液中，两小时后将椎间盘移入L4节段的硬膜外腔，观察移入的椎间盘的变化。

结果显示，处理后第2周和第4周，MK20-μg组移入的椎间盘重量下降的百分比显著高于对照组；处理后第2周，新生血管的数量、炎症细胞的数量、成纤维细胞的数量、基质退化速度MK组均明显高于对照组，且MK20-μg组高于MK5-μg组。表明了MK可加速吸收突出到硬膜外腔的椎间盘。硬膜外腔注射MK可否成为治疗LDH的有效方法应用于临床还有待进一步研究。

8.高渗盐水

突出腰椎间盘的机械压迫和炎症刺激，使神经根水肿、渗出及炎症反应，长期的反复压迫和刺激导致硬膜外腔及神经根发生粘连，诱发腰腿痛。粘连松解术可消除神经根的粘连及纤维化从而使药物到达责任神经，达到有效缓解临床症状的目的，而高渗盐水是粘连松解术中常用药物之一。Koh等发现高渗盐水经椎间孔硬膜外腔注射能有效缓解腰椎管狭窄病人的下肢疼痛，其原因可能与高渗盐水能减轻硬膜外腔粘连及改变痛觉传导通路有关系。研究证明骶管注射高渗盐水治疗LDH无毒副作用，其疗效与糖皮质激素类药物相当。高渗盐水能否成为LDH的一种有效的治疗方法还需要更多的相关研究。

9.其他

杜春晓等研究显示硬膜外腔单独注射维生素B1、B12对SD大鼠股骨头影响不大，但其与曲安奈德联合硬膜外腔注射，会加重股骨头病理改变。维生素B1、B12与激素合用会引起较多病理变化，但机制尚未明确，有待进一步研究。近年来有硬膜外腔注射中药制剂治疗LDH的报道，虽然报道临床疗效较好，但中药制剂种类繁多，容易引发不良反应。硬膜外腔注射中药制剂治疗LDH的药理作用尚未完全阐明，有待进一步研究，临床应用要慎重。

10.展望

硬膜外腔注射药物治疗LDH，已经得到广泛应用，但使用药物的种类和方法还在不断研究探讨。在临床治疗中，应当根据椎间盘突出的类型、临床症状及基础疾病选择最适合病人的药物治疗，必要时多种方法联合治疗，以提高疗效、减少并发症。为降低风险，硬膜外腔注射治疗LDH应尽可能简化用药。随着对LDH的深入研究，硬膜外腔药物注射治疗LDH的方案会越来越规范合理。

来源

中国疼痛医学杂志2017年4月第4期

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