这是一则发生在重阳君身边的小故事，或许也发生在你的身边。
隔壁老王，43岁，心肌梗塞入院。上周，被老王逮住，气喘吁吁地诉：“小王，看你做事挺认真的，跟你请教下。我这医院诊断书写明了是急性心肌梗塞，也做了心脏支架，怎么就拒赔了？白白打了一针！”
深眸凝视着眼前这位中年男子，瞥见右手紧攥“金融负资产”青筋暴起，吓得小王赶紧稳住：“老王，别激动，血管会爆！且听我细细道来。”
前言：这是一篇关于医学常识和保险理赔的文章，全文共五千余字，请静心阅读。对保险从业者，有助于拓展姿势，以更专业的态度为客户甄选优秀产品；对广大消费者，擦亮眼睛，欢迎来认识这个良莠不齐的保险世界！（文末有彩蛋）
上篇：疾病定义与理赔
癌症、心血管病（包括冠心病和心脏病手术）、脑血管病（中风）三项占比90%以上。再加上肾功能衰竭、良性脑肿瘤等，表中12种疾病占比在98%以上。重疾险保的疾病种类越来越多，有达105种的，广大人民群众拍手称快，但“尽管加量，请别加价”。
“肿瘤”二字令人生畏，但并非所有的肿瘤都能称为“癌”，有良性和恶性之分。良性肿瘤膨胀性生长，不会转移，能干净地切除，不会复发，一般既不属于重疾范畴，也不属于轻症范畴（良性脑肿瘤除外）。恶性肿瘤（癌）为浸润性生长，会转移，切不干净，属于重疾范畴。
癌细胞源于基因突变，与我们一生相伴。人体有206块骨头，8大系统36个重要器官，除了头发与指甲不会癌变，其余都有可能。2017年国家癌症中心发布的中国最新癌症数据显示：预期寿命85岁时，累计患癌风险高达36%；肺癌为发病率、死亡率双率第一；甲状腺癌呈快速上涨趋势。
恶性肿瘤——重疾定义
癌症的发展阶段
在恶性肿瘤的定义与理赔中，关键看除外责任。
（1）原位癌：癌细胞未穿过皮肤或粘膜下面的基底膜，更没有发生浸润和远处转移。癌症可怕，是因为会发生转移，转移后很难完全控制。所以原位癌不可怕，直接切掉，可完全治愈。
（2）A期慢性淋巴细胞白血病：发病年龄大多在50岁以上，我国少见。其中A期症状轻微，治疗效果好，中位生存期超过10年；治疗花费在3-10万之间，远少于其他白血病。
特别说明，儿童及青少年高发的急性白血病都属于重疾。
（3）Ⅰ期何杰金氏病：也称霍奇金淋巴瘤，多发于青少年，其中Ⅰ期治愈率超过90%。
（4）未转移的皮肤癌：部位浅表，治疗方法较多，疗效和预后较好，但如果已有淋巴结转移，则预后较差。
（5）T1N0M0期的前列腺癌：T1期属于低危肿瘤，治疗方案成熟，多数有效。
以上五种癌的特点是低危、治愈率超高、费用低。虽排除在重疾责任外，但都在轻症赔付范围内（见下图）。
极早期恶性肿瘤或恶性病变——轻症定义
良性脑肿瘤——重疾定义
良性肿瘤一般人畜无害，切掉即可。但若生长在脑部，会压迫中枢神经，威胁生命。良性脑肿瘤按重疾理赔，需满足两个条件：（1）检查证实存在，并引起颅内压增高；（2）实施外科手术切除或放射治疗。
从早期的原位癌到中晚期的癌症，常经历数年的发展。但对健康第二、三大杀手——心、脑血管疾病，特点是急性突发。
冠状动脉为心脏提供血液，堵塞后导致心脏缺血，结果是心肌坏死，甚至猝死（男性居多）。重油重盐、高血压、高血糖、过度劳累易诱发风险。
急性心肌梗塞——重疾定义
急性心肌梗塞需要满足四项条件中的三项。此条款容易发生理赔纠纷，原因有二。
其一，相关标准定性而未定量。
第Ⅱ项：“新近的心电图改变提示急性心肌梗塞”，未作具体明确，是要求心电图出现病理性Q波？
第Ⅲ项：“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高”，何谓有诊断意义的升高？是要求到正常值的2倍以上？
第Ⅳ项：左心室功能降低，这个症状一般在发病后90天左右出现。由于需等待90天，该项在理赔实践中用到的较少。
其二，急性突发，生命与时间在赛跑。抢救慢了点，直接猝死；救治的“及时”，一些病理特征还不明显，确实可能达不到重疾赔付的标准。
从心肌缺氧到心肌坏死，心电图一直在变动
理赔的尺度掌握在保险公司手里，“保险公司所认定的”与“投保人所认为的”存在偏差。因此甄选重疾险产品时需注意：
（1）选择带有相关轻症的重疾险，“不典型心肌梗塞”、“冠状动脉介入手术”、“微创冠状动脉搭桥手术”三项轻症很重要。
（2）理赔并非咬文嚼字，需考虑医疗技术的发展（见《健康保险管理办法》）。从法院判例来看，我国保险司法贯彻“合理期待”原则，即保险公司对条款的解释与投保人的理解出现偏差时，法院判决偏向于投保人（见《保险法》）。国家司法是我们保险理赔的“保险”。在选择购买渠道时，有没有后期的法律维权服务也很重要。
不典型心肌梗塞——轻症定义
不典型心肌梗塞对应心梗的早期阶段，即心电图ST段改变，但Q波并未出现。
如同癌症与原位癌，重疾对应疾病的中晚期阶段，轻症对应疾病的早期阶段。轻症条款的设定与“早发现，早诊治”的理念相一致，降低了保险理赔的门槛。
不典型心肌梗塞、急性心肌梗塞根据医院检验报告理赔。
同样是冠心病，另外一种理赔方式是根据实施的手术理赔。
冠状动脉介入手术——轻症定义
介入手术最常用的是心脏支架，将血管腔强行撑大。在手腕上的桡动脉或大腿内侧的股动脉上打针，无需麻醉，不开刀，微创口。放支架最大的风险是血管再次狭窄，现在技术成熟，普遍采用药物支架，再狭窄的几率是5%-10%。对大部分的冠心病病人来说，介入手术是最有效的手术，也是最先尝试的治疗方式。介入手术按轻症赔付，以具体的合同条款为准。
朋友做医疗器械生意，奔波在上海复旦大学附属华山医院、交通大学附属瑞金医院等。躺在病床，知健康之可贵，在医药上挑进口的、挑最贵的，个个都是壕。国产支架价格1~1.3万/个，进口支架1.8~2.3万/个，另外血管造影3000元，手术费用3000元；耗材是大头。也有患者担心放了支架以后再次堵塞不好办，现在医疗器械越来越高级，有新兴的进口的药物球囊，单价3万，安全无残留，可避免在同一血管段重复植入支架。
冠状动脉搭桥术——重疾定义
有些病变情况非常复杂，比如血管弥漫性堵塞，此时搭桥手术的长期效果要优于介入手术。取患者自身的内乳动脉，或者腿上的大隐动脉，跨过病变处，重新建立一条血液通道，谓之为“搭桥术”。心脏外科手术已很成熟，手术死亡率在1%以内。
冠状动脉搭桥术按重疾理赔，需要开胸。开胸是一种传统的手术方式，正中切口，通常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行，对身体的创伤比较大。
微创冠状动脉搭桥术——轻症定义
微创搭桥手术
医疗越来越先进，搭桥手术在不断改进，越来越微创。微创是在胸部下面做一个小切口，一般心脏不停跳，也不需要把血液放在体外进行循环，减小了手术的并发症。微创搭桥手术按轻症理赔。
理赔需要满足两个条件。条件1要求“两支冠状动脉狭窄超过50%或一支冠状动脉狭窄70%或更高”。一般，狭窄低于50%时，使用药物治疗既可；当狭窄达到75%时，需要进行介入手术或是外科搭桥手术。
无论是介入手术还是搭桥手术，都需要长期服用抗血栓药物，保持良好生活习惯，预防复发是关键。
中风是急性脑血管病的统称，包括脑出血、脑梗塞，高致死、高致残。当后脑内部感受到一股暖意喷薄而出，或者倏忽间视线模糊，千钧一发，保持镇定，迅速求救。
脑中风后遗症——重疾定义
重疾的理赔需要满足三项中的一项。神经永久性功能障碍意味着单肢残废、失语，或者生活不能自理。在理赔时间上，要求确诊180天后。
轻微脑中风——轻症定义
Ⅲ级肌力代表肢体可以克服重力完成动作，但不能对抗阻力。不同公司对“轻微脑中风”的定义有所不同，有的更宽松，有的更严苛，以具体合同为准。
各位看官，疑问来了：中风诶，非得落下些残疾才算么
症状初显，如积极干预，中风就不会发生了，是否能得到赔偿金？
接下来，“手术理赔”闪亮登场！
血管介入手术及心脏外科手术在冠心病治疗中普遍采用且安全有效。但脑中风治疗，患者先考虑的往往是内科保守治疗，如消血栓、降颅压药物，害怕手术对脑神经的损伤。其实不尽然，现代手术精细，权衡风险利弊，手术治疗对预先防控，以及病后的清理、修复有积极作用。
“炸弹”隐伏：
（1）脑动脉瘤、脑血管瘤破裂出血，或者血压突然增高导致血管破裂——脑出血；
（2）脑血管（如颈动脉）堵塞，供血不足，脑细胞缺氧坏死——脑梗塞；
手术其实就是在“拆弹”。与冠心病手术类似，脑中风相关的手术有微创的血管介入手术（支架）和外科开颅手术。
颅脑手术——重疾定义
只要实施开颅手术，不管是切除血管瘤、囊肿，还是做血管搭桥，按重疾理赔。
破裂脑动脉瘤夹闭手术——重疾定义
既是开颅手术，按上条“颅脑手术”理赔亦可。
微创颅脑手术——轻症定义
微创版的颅脑手术，比如清除脑出血后的血肿。
脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤——轻症定义
脑垂体瘤是良性肿瘤；脑囊肿是脑组织与其附属物形成水囊性肿物；脑动脉瘤、脑血管瘤并非通常意义的“肿瘤”，而是血管外鼓形成的小包。颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因。
理赔要求：（1）检查确诊存在；且（2）实施了手术（无论是血管介入手术，还是外科手术）或放射治疗。
颈动脉血管形成术或内膜切除术——轻症定义
颈动脉狭窄是引起脑梗塞的常见原因。常用的两种手术方式，一种是动脉内膜切除术，另一种是血管介入手术（放支架），二者取其一即可。
“T波高宽，ST轻度抬升与T波融合，病理性Q波未显现。”
“说人话！”
“救早了，还不够严重。”
“这保险要我命啊！”
眼瞅着老王脆弱的心脏在颤抖，吓得小王赶紧稳住：“别激动，血管会爆！且听我细细道来。”
下篇：从轻症看保障范围
能解决问题的保险才是好保险
“保障范围广，容易理赔”永远是甄选好保险的金标准。
为什么强调轻症？轻症其实是重疾的早期/轻度阶段。一方面，“早发现、早治疗”；另一方面，医疗水平在进步。疾病也就不会发展到重疾。轻症的设定大大降低了赔付的门槛。
癌症、冠心病、脑中风相关的轻症是“必备之轻症”。重阳君罗列了一些热销保险的覆盖情况，作为甄选产品的参考。
（请横屏预览）
说明一：各保险合同中的前25种重疾是保险行业协会和医师协会统一制定的，且占理赔中的绝大多数。因此就重疾保障范围来说，相差不大。
说明二：轻症由保险公司自行定义。就轻症的保障范围来说，千差万别。
平安福：不典型心肌梗塞、冠状动脉介入手术、轻微脑中风等轻症都不覆盖。意味着冠心病、中风急性发作时，如抢救及时，可能得不到赔付。
泰康乐安康：轻微脑中风不在保障范围。
太平福禄倍佑：冠心病手术中不包括微创冠状动脉搭桥手术。
祸总不单行——多次赔付
若问谁最需要保险，必定是得过大病的，却往往被拒之门外。
癌症化疗可导致心脏收缩和舒张功能障碍、心肌缺血、心率失常等；放疗时若没足够屏蔽，可能导致冠状动脉疾病、心脏瓣膜病、心肌损伤。
冠心病和脑中风更是好兄弟、好姊妹。心—脑血管本是一个体系。
毫无疑问，多次赔付的保险要优于单次赔付。
被保险人轻症豁免
被保险人患轻症后，不仅得到轻症理赔金，而且后期保费免交，同时合同继续有效。此是内陆保险设计先进之所在，彰显保险的人性化。
文字起草于中秋时节，重阳君在此送上迟到的祝福。左图为作者所摄，环形山斑驳可见。“蟾宫折桂”、“玉兔婵娟”，我们的祖先用想象力勾勒出美好愿景。
“我本将心向明月，不教明月照沟渠”
献与所有致力于保险行业变革的践行者！
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