老年女性患者,80岁,胸闷、气促20年,近一周胸闷、气促有加重,伴疲倦、怕冷,四肢不温,出汗,以自汗为甚,一天至少需换三次衣服,上腹部胀痛,食欲不振,小便不利,舌淡苔薄白,脉沉细。既往患有“冠心病(缺血性心肌病型)心脏扩大 房颤 心功能Ⅲ级”、“慢性胃炎”、“胸椎陈旧性压缩性骨折”、“高尿酸血症”等病史,曾多次住院治疗,病情反复,长期口服倍他乐克、依拉普拉等药物。体查:BP 130/80mmHg,慢性病容,自动体位,双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心界向左下扩大,心率88次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,未闻及杂音。腹平软,剑突下轻压痛,无反跳痛,双下肢轻度浮肿。
伤寒论原文:发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者甘草附子汤主之。
该名患者脾肾阳虚,阳气虚衰不能外达温煦全身,不能固摄津液,故致疲倦,怕冷,四肢不温,汗出如洗,脾胃虚寒故上腹胀痛,食欲下降。根据上面摘录伤寒论原文,与甘草附子汤、芍药甘草附子汤方证合一,故拟方甘草附子汤合芍药甘草附子汤加减,考虑脾胃虚寒加用吴茱萸,考虑汗出剧烈加用防风,加用茯苓利小便。方药如下:制附子10克、桂枝10克、白芍10克、吴茱萸10克、防风10克、白术10克、茯苓10克、甘草6克。
五剂后患者再次就诊,诉胸闷、气促、疲倦、怕冷明显好转,汗出已止,上腹部无胀痛,食欲增加。拟原方去防风善后。
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