患者汪某，女，53岁，体格常年消瘦，湖北麻城市人，患者于2018年7月2日打电话找我看病，自诉几天前在武汉建筑工地上劳作，出了很多汗，当时就感觉口干舌燥，胃有些不舒服，彼时7月，武汉有火炉之称，患者自以为是天气闷热，可能是快要中暑，就请假回家调养休息，近日症状持续加重，患者自诉胃中灼热难忍，咽喉似有鱼刺卡住，连续几天晚上无法入睡，即使把房间空调温度开得很低也依然坐卧不安，烦躁异常，大便2日一行，干燥如羊屎，小便甚黄，患者自诉小便似牛尿（深黄浑浊偏红），问之是否口渴？患者言口渴喜饮。又问之是否喜冷饮？胃口可好？是否发烧？是否出汗？患者答心里想喝冷的，但是自己为了养生，喝的温的，胃口甚好，消化快，没量过体温不知道是否发热，自觉尤其到了晚上燥热难忍，烦躁异常，无法入睡，无出汗，继往无糖尿病史。笔者让其女儿微信发来一张其母亲的舌头照片，观之舌质红绛，胎白腻，因电话问诊，无以拿脉，想必脉象应当洪大有力。
一诊：黄连解毒汤合白虎汤加减
黄芩6g 生栀子8g 生大黄6g（后下）
知母10g 炙甘草6g 生石膏30g（先煎）
玄参20g 黄连8g 黄柏6g
2剂，水煎服，每日一剂，日服3次。
患者2剂药服完后电话随访：晚上稍微能睡1~2个小时，大便通畅不稀，每日排便3~4次，胃脘灼热稍微改善。很明显这个患者没有达到我所想象的覆杯而愈的神效，二诊时改变了治疗思路，患者胃灼热，口燥渴，烦躁，夜间燥热，便干，舌质红降，舌苔白腻，即使保持大便通畅其症状也不得解除，故认为此病尚在阳明气分，因夜间燥热心烦异常，已有入营分之势，且舌苔白腻不黄，说明大便尚未炼结成实，病在阳明经而不在阳明腑，经方大家胡希恕说：“白虎汤证的胎一见黄了就是里头有实了”，《伤寒论》第26条说：“服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”该患者虽然没有喝桂枝汤，但却也是在建筑工地上“大汗出后”导致的，从而形成了白虎加人参汤证。
二诊处方如下：白虎加人参汤加味
生石膏60g先煎 知母20g 红参20g先煎
生地黄20g先煎 粳米一把 黄连6g
生大黄 5g后下 连翘15g后下 牡丹皮15g
砂仁6g 玄参20g
2剂，水煎服，熬成三碗水，分早、中、晚服。2天后再次打电话随访：患者说这次的药有劲儿，真的是达到了覆杯而愈的神效。夜晚能安然入睡，白天也能睡好几个小时，现在诸症悉瘥，无任何不适。
按语：本案用白虎加人参汤来清阳明气分之热，用人参来生津止渴，黄连来清心除烦，清热解毒，同时也是帮助生石膏清胃热，毕竟患者胃热鸱张，灼热难忍。但石膏这个药最害胃了，我曾今给别人用过一段时间生石膏，后来胃口就坏了，不思饮食，舌苔白腻，之后又加干姜才将胃阳恢复过来，所以生石膏不要一段时间老用。用粳米（糯米）是为了用其粘液保护胃黏膜，防止石膏害胃，当然没有粳米也可用生山药30g代替。因为患者舌质红绛，每到夜间燥热心烦异常，无法入睡，考虑淫热已由气分入到营分，营阴已伤，故加清热凉血之牡丹皮、玄参、生地黄，且患者血分有热，势必营阴粘稠，牡丹皮、生大黄又有活血化瘀之效，可使玄参，生地凉血而不留瘀，玄参又有清利咽喉之效，以除患者咽喉如有鱼刺之感，生地，玄参，生大黄又有效仿增液承气汤之意来“增水行舟”，保持大便之通畅有釜底抽薪之妙用。叶天士云“入营犹可透热转气”，所以用连翘一方面来清热解毒，在温病发展过程中，卫气营血各个阶段，清热解毒都要贯穿始终，另一方面，连翘又可透营分之热从气分而解，再者，连翘形似心脏，取象比类，其又有很好地清心除烦作用，可助黄连一臂之力。用砂仁醒脾开胃是考虑到患者舌苔白腻，恐生地、玄参、知母滋腻恋邪，又防石膏，黄连冰伏胃阳。用药如用兵，诸药配伍周匝，各司其职，故收桴鼓之效。
【王茂强】
２０１８年７月８日于天津
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