女:39岁
体重:53 kg
身高:162 cm
2017-1-24下午初诊
1月21日受寒，从21日晚感觉发冷，没精神，到24日早晨开始全身酸痛，不发烧。
刻下：怕冷，手脚偏冷，稍活动大汗淋漓，头昏，轻度咳嗽，嗓子疼，痰少，心悸动，身体沉重，四肢烦疼，口淡，口渴但不喜喝水，喜欢喝冷水，口热，嘴唇干燥，口气。饮食胃口一般。睡眠深，白天犯困，精神疲倦，嗜睡，易烦躁，爱叹气，因病导致情绪失调加重。
大便几天一次，呈细条状，偏干，不爽（想拉但拉得不痛快），小便次数偏少，色淡黄。
LMP：1月6日，淋漓不尽，到24日开始增多
既往：高脂血症、胆囊炎、焦虑抑郁
舌质淡暗嫩苔薄白，既往脉沉细弦短（此次远程未诊脉）
考虑心肾阳虚、水饮内停，与温阳利水，拟真武汤原方
茯苓9g生白芍9g生姜9g生白术6g附片9g
1帖
医嘱：
忌生冷。首选汤药，1剂解决问题，如果拿不到，买附子理中丸，泡烂后热水冲服。
结果：
————— 2017-01-25 —————
09:26
（服真武汤一剂）昨天太难受了，出门都得人扶恨不得，浑身哪都疼的动不了，今天好多了，不会懒得动了，除了有点没劲不影响干活了，吃饭没事了，昨天药吃完就出汗了，怕冷，头昏，咳嗽，痰少，心悸动，身体觉得重，四肢烦疼这些都有点，都不严重了，严重的就是咳嗽鼻涕了，就是典型的感冒了
1.25日，继与真武汤加细辛干姜五味子一剂
讨论
a.六经辨证
起病三天，多汗，而但寒不热，阳明、少阳证排除；身体沉重、疼痛、多汗、怕冷，有太阳表虚证可能；精神疲惫、嗜睡，怕冷，心动悸，口淡不欲饮水，小便短，脉沉细短弦，“脉微细、但欲寐”，为少阴证。似乎为麻黄附子汤证，但心悸、多汗、经血淋漓不尽，“亡血家不可发汗”，“麻黄发其阳”，需慎用。
b.类方鉴别
桂枝加附子汤“漏汗、恶风、小便难、身体沉重”。真武汤，“发热，四肢沉重疼痛、心下悸、头眩、小便不利、身瞤动欲辟地”。
1.两方药物比较
桂枝加附子汤：桂枝（三两，去皮） 芍药（三两） 甘草（三两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）
真武汤：茯苓 芍药 生姜（切）（各三两） 白术（二两） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）
两方相似，芍药、附子、生姜等量，前者桂枝甘草汤本为发汗后心悸所设，后方茯苓白术，运脾化湿而除水气，同样用于心下悸，两方都可用于自汗、身体疼痛、疲劳、心悸的治疗。
2.两方差异：
前方桂枝甘草大枣，辛甘化阳，通阳作用较强，后方着重化湿。
3.两方互补
桂枝甘草大枣加茯苓白术，即是苓桂朮甘汤、或者苓桂枣甘汤，用于水饮上逆引起的心悸、头晕治疗。
4.从“口淡不欲饮水，小便不利”看对桂枝和白术的选择
口淡不欲饮水，小便不利，类似膀胱蓄水证。
桂枝附子汤条文中“大便硬，小便自利，去桂枝加白术”，较为支持桂枝加附子汤。
桂枝去桂加茯苓白术汤条文有“小便不利，去桂”，又反而支持真武汤。
因此，不可仅从症状上取舍，而应把握病机。寒重用桂枝，湿重用术。
金匮要略中麻杏苡甘汤和麻黄加朮汤，同样体现仲景桂、术的应用原则。
从本案舌像有白腻苔，既有阳虚也有水湿内停，真武汤更加合拍。
c.可否从寒热错杂角度论治
本案“嗓子疼，喜欢喝冷水，口热，嘴唇干燥，口气”等症状，有上热下寒，寒热错杂的疑惑。
而一组“怕冷，大汗淋漓，头昏，心悸动，身体沉重，四肢烦疼，口淡，口渴但不喜喝水”的主症，笔者更多从肾阳虚寒导致阴火考虑，李可老先生最善于治疗此类真寒假而证。
如果理解为寒热错杂，用寒热并用的思路来用方，柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等，或许对于某些热化症状比较适用，小柴胡汤中小便不利者加茯苓、腹中痛者去黄芩，即是考虑脾肾虚寒及水饮内停的因素，如果去黄芩，天花粉，之类的寒药，似乎用柴桂剂也无大用，且其人毫不觉热，更有汗出多，不可更发汗，因此不宜从三阳病中考虑。
患者既往情绪问题，胆囊问题，脉像也一直偏弦，曾用柴胡桂枝干姜汤，对于睡眠、情绪和胁痛治疗效果佳。此次病愈之后可以柴胡剂调理。
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