□ 江淑安 中国特色医疗学术研究会
热扰胸膈证,即栀子豉汤证,近人因其是热郁胸膈、邪热内扰所致而称其为热扰胸膈证。现根据《伤寒论》原文以及教学和临床中的体会,对热扰胸膈证作一初步探讨。
本证成因
《伤寒论》中共有8条原文论及本证的成因,即第78、79、80、81、82、231、274、392条,归纳起来主要有两个方面:一是误治。如太阳病误用汗、吐、下法后,邪热内陷,留扰胸膈而成;或阳明病大下之后,余热未尽,热扰胸膈而成。二是病后。如厥阴病热利止后,余热未尽,热扰胸膈而成。
另外,不经误治,外邪入内,化热留于胸膈,或外感热邪郁于胸膈均可致本证,这是后世温病学家对本证成因的补充。
主证及治疗
《伤寒论》共有三条原文论述了本证的临床表现。如78条云:“发汗吐下后,虚烦不得眠”,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹”;79条云:“发汗,若下之,而烦热,胸中窒……”;80条云:“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心下结痛者,未欲解也……”由此三条不难看出,热扰胸膈证主要有以下的主证。
虚烦不得眠 表现为心中发烦而难以入睡,此为本证的一般见证。成无己曰:“谓之虚烦者,热也,胸中烦热,郁闷而不得发散者是也。热气伏于里者,则喜睡,今热气浮于上,烦扰阳气,故不得眠”。
反复颠倒,心中懊憹表现为自觉心中烦郁无奈,翻来覆去,难以入睡。较虚烦不得眠证为重,故原文说:“若剧者”才出现反复颠倒、心中懊憹。《医宗金鉴》说:“不得失眠者,烦不能卧也,若剧者,较烦尤甚,必反复颠倒,心中懊憹也。心中懊憹者,即心中欲吐不吐,烦热不宁之象也,因汗吐下后,邪热乘虚客于胸中所致。”
烦热,胸中窒 表现为自觉心中烦躁,且有灼热感(虚烦,则只觉心中烦而无灼热感)和胸中痞塞不舒(比心中懊憹证稍重)。张令韶曰:“窒,窒碍而不通也。热不为汗下而解,故烦热,热不解而留于胸中,故窒塞而不通也。”
身热不去,心中结痛 表现为持续低热不退,自觉胸中如有物支撑,闷而痛。较胸中窒为重,但不同于结胸证。程郊倩说此:“痛而云结,殊类结胸。”心中结痛与结胸证的鉴别要点是:在病机上,前者是无形热邪内郁扰胸,后者是有形的水热互结;在病位上,前者在胸膈偏上,后者在心下(即胃脘);在证候特点上,前者是胸膈处持续疼痛,痛而不剧,按之心下濡软,即使按之痛,痛亦轻微。后者心下疼痛,痛之较剧,按之石硬,甚则从心下至少腹硬满疼痛,手不可近。
上述四方面的主证,均为热扰胸膈证的不同见证。其中以虚烦不得眠证最轻,心中懊憹证较甚,胸中窒又甚之,心中结痛最重。由于均是热郁胸膈,邪热之扰所致,故治疗上针对病因病机,治以轻宣邪热,解郁除烦,方用栀子豉汤:栀子14个,香豉4合。 药味虽少,配伍精练。方中栀子苦寒,能清胸中热而除烦,其功在清;香豉辛散,能解胸中郁而除烦,其功在宣。二药相伍,清宣透热,故可解郁除烦。
热扰胸膈证虽多为误治或病后所见,笔者认为,临证时只凭热扰胸膈的“虚烦不得眠”、“心中懊憹”等主证有无便可定之,不必拘于误治后,或病后出现才能定之。如《名医类案》记载:江应宿治都事靳相庄,患伤寒十余日,身热无汗,怫郁不得卧,非躁非烦,非寒非痛,时发一声,如叹息状,医者不知何证,迎余诊视曰,此懊憹证也。按以栀子豉汤一剂,病减二三,再以大柴胡汤下燥屎,怫郁除而安。此案并未经汗吐下等误治,但根据其中怫郁懊憹之表现,用栀子豉汤即效。本案例虽不太典型,但足以说明不论是汗吐下前,或汗吐下后,只要是有其证,就可按其论治。
方药煎服法
仲景十分重视方药煎服法,每方之下必作论述,这对保证和提高疗效是必要的。本证主治方栀子豉汤的方下云:“上二味,以水四升,先煮栀子得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服(得吐者,止后服)。”根据仲景原文和笔者临床体会,栀子豉汤的煎服法必须注意以下几点:
1.先下栀子,后下豆豉:栀子需打碎后先下,以利煎出有效成分;豆豉需用布片包裹后下,因豆豉辛散,久煎易挥发。
2.本方是凉药疗热证,加之其病位在胸膈,故第一服必须温服,以防格拒。
3.原文“得吐者,止后服”,某些教材认为是衍文。当时指服药后出现呕吐,待呕止后再服,或药后呕吐而证减,即可停药。因仲景言:“得吐者,止后服,”是紧接“温进一服”之后,且知本方如服用法不当有出现格拒之可能,亦有些注家如成无己、柯韵伯,认为本方是吐剂。
兼证及治疗
兼腹满证 81条云:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”此即言伤寒下后,余热未尽,邪热内扰胸膈兼腹满的证治。邪热内扰胸膈,致心烦、卧起不安;又因热滞于腹,气机不利,故又兼见腹满。治宜清热除烦,宽中除满,方用栀子厚朴汤。
本证心烦与腹满并见,较栀子豉汤证只多了一个腹满证,但腹满证较心烦为重,故方中理气者有厚朴、枳实两味,除烦只栀子一味。因热已入里及腹,故不用豆豉之宣透,而取厚朴、枳实之利气除满。热得清则烦自解,气得行满自除。
兼中寒证 82条云:“伤寒医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。”此言太阳伤寒证,误用丸药攻下以后,损伤了脾胃,邪热乘虚,内入胸膈,形成膈热兼中寒的证候。其证候除有身热不去、微烦等热扰胸膈见证外,以方测证,当有食少纳呆,腹痛便溏等中寒之象。治宜清上温中,方用栀子干姜汤,即栀子豉汤去豉加干姜而成。
陈蔚曰:“栀子性寒,干姜性热,二者相反,何以同用之?而不知心病而烦,非栀子不能清之,脾病生寒,非干姜不能温之,有是病则用是药,有何不可,且豆豉合栀子,坎离交媾之义也,干姜合栀子,火土相生之义也。”故本方用栀子清热除烦,干姜温中散寒,同用能清上温中。另外,不因误下,素体中虚,而证见热扰于上,寒在于中者,亦可用本治法方药。
兼心下痞塞证 392条云:“大病瘥后劳复者,枳实栀子汤主之。”此言病后余热未尽,又未很好调理,劳作过早,以致复发,形成热扰胸膈兼有心下痞塞的证候。原文虽未言证候,以方测证,除有虚烦不得眠、发热口渴等热扰胸膈之证外,当有心下痞塞或胸脘胀满等气结心下之证。与81条之兼腹满证相较,虽同有热郁胸膈,彼证是气滞于腹而致腹满,表现为整个腹部胀满,而本证是气结心下,致心下(即胃脘处)痞塞或胸脘胀满,部位较局限。治疗上本证当清热除烦,行气消痞,方用枳实栀子豉汤,即栀子豉汤加枳实而成。因枳实下气消痞,善治心下痞塞。如有宿食者,可加入大黄如博棋子大五六枚。
另外,本方与栀子厚朴汤,药仅一味之差,而主证不同。彼方厚朴、枳实同用去豆豉,重在行气宽中,消胀除满,故知其证以腹满为重。而本方去厚朴入豆豉,并增大用量为一升,意在清宣胸膈之郁热,仅用枳实一味,以下气消痞,故知其证心下痞塞较轻。
兼少气、兼呕证 78条原文在论述了热扰胸膈证的“虚烦不得眠”和“反复颠倒、心中懊憹”证及治疗后曰:“若少气者,栀子干姜豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。”此即言热扰胸膈兼少气、兼呕的证治。热扰胸膈,如邪热损伤中气,就会感觉呼吸时气息不足,治宜佐以补益中气,故于栀子豉汤方中加入甘草以补益中气,而名栀子甘草豉汤;如邪热扰胃致胃气上逆,就会兼见呕吐,治宜佐以和胃降逆,故于方中加入生姜以和胃降逆,名栀子生姜豉汤。
成无己曰:“少气则气为热搏,散而不收者,甘以补之可也。呕则气为热搏,逆而不散者,辛以散之可也。”即言仲景加甘草、加生姜之义。
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