王xx 女
2019/7/9初诊
主诉：腹痛10天
现病史：患者在外地住院，家属代诉，10天前开始发热，左下腹剧烈痛，腹胀满如鼓，腹泻，里急后重30-40次/日，当地医院诊断：输卵管脓肿，与奥硝唑、美罗培南、噻吗灵等抗生素静脉滴注后发热、腹泻改善。2019/7/2超声检查：左侧附件区可见一7.0*3.8cm条状无回声区，内可见一光带回声。提示：左侧附件区囊性包块（输卵管积水可能），口头告知患者其中仍有脓血。建议行手术治疗，患者拒绝，特来就诊。
刻下：左下腹痛，无明显？？按压痛，腹胀，大便稍稀，尿急无涩痛，尿中有绿色稠浊物。自汗畏风，纳差，早饱。头晕口干，粘，困倦。
既往：左肾切除，纵膈子宫，去年中药保胎后已顺产。
舌质紫红苔黄腻燥，舌下静脉粗、黑。
西医诊断：左侧输卵管脓肿
中医辨证：瘀热内结，治以泻热逐瘀，予桃核承气汤合薏苡附子败酱散加减
处方：
桃仁10 桂枝15 生大黄8（后下）芒硝6炙甘草10
淡附片10
生黄芪30莪术15 仙鹤草30桔梗15凤尾草30红藤60
7付
2019/7/16
昨日出院，前来就诊，腹痛胀显著减轻。诉从首剂服药后至今每次排尿时阴道排脓血状物。睡眠改善。头晕乏力纳差，服药后大便成形，夜尿3次，自汗明显，怕风减轻。
刻下：大小便时引左下腹疼，下腹胀大如娠。
脉滑数沉短，舌质暗红质嫩，黄腻，舌下静脉粗。
2019/7/13超声检查左侧附件区脓肿明显减小：左附件区见内径1.4cm管道状无回声，末端膨大4.3×3.6cm。口头报告，已无脓血。
效不更方，略作加减。
桃仁10 桂枝15 生大黄8（后下）芒硝6（烊）
炙甘草10淡附片10败酱草30 薏苡仁60
红参10枳实10 法半夏30生黄芪30莪术15
苍术30黄柏15牡丹皮15凤尾草30
桔梗15 蒲公英40厚朴15砂仁15红藤60
藿香佩兰各15
外用：乳香没药各10
两剂打粉加独头蒜外用。
艾灸：足三里 气海
2019/7/23复诊
前天开始腹痛、腹胀大已完全消失。大便3-4天/日，便色由黑转黄，不畅量少。
2019/7/25复查B超，左侧附件区2.0*0.5cm无回声区。
按：
患者青年女性，近年在国外经商劳累，经常熬夜透支，气血亏虚，导致邪气內侵，发为痈脓。西医与大量抗生素治疗后发热缓解，脓肿未消除，拟手术治疗，患者选择保守治疗。
患者腹痛，局部肿胀痞满，B超口头告知有脓血，舌脉症相合，皆为瘀热痰湿内盛之象，与桃核承气汤、薏苡附子散合仙桔汤以泻热排脓止痛。此外，患者久虚感邪，又经抗生素攻伐，病已稽留10日，有自汗、头晕、乏力、纳差、畏风，加黄芪、仙鹤草等益气固脱并托邪外出。
桃核承气汤出自《金匮要略》，方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热。二者合用，瘀热并治，共为君药。芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏。炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药。
薏苡附子败酱散出自《金匮要略》，方中重用薏苡仁利湿排脓，破肿毒，利肠胃；轻用附子扶助阳气，以散寒湿，辛散以逐结；佐以败酱清热祛毒，破瘀排脓，共奏利湿排脓，破瘀消肿之功。
仙桔汤为朱良春先生治疗痢疾经验方，仙鹤草止痢，桔梗排脓，二者又兼固气升举之功。
此外，大剂量凤尾草、红藤清热化湿、祛瘀排脓，莪术下瘀血。生黄芪、莪术祛瘀而不伤正。
史老提示：患者服药后，阴道有脓样物排出，脓肿明显缩小，如桃核承气汤条文所言“血自下，下者愈”。有学者认为“热结膀胱”指子宫，包括附件，可资参考。
结合外敷药粉，助局部散结消肿排脓化瘀。注意外敷药对皮肤的刺激较明显，易发泡、或皮肤红疹，可间隔一日，或上下挪动。
化脓性感染形成脓肿包裹者，辨证应用中药可促进脓肿吸收，避免手术。
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