桂枝这味药,在经方中,对应的症状颇多,如脉浮,脉沉,脉实,脉虚,脉洪大,脉细,头项强痛,身疼,身痒,腰疼,关节疼痛,翕翕发热,手足发热,手足厥寒,不汗出,自汗出,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食则呕吐,起则头眩,自冒心,心中悸动,心下悸欲得按,脐下悸动,脐上筑动,少腹急结,弦急,拘急,胸中支满,胁下支满,心下支满,小便不利,等等这些症状,粗看纷乱繁杂,细思都有规律,把握规律,掌握要点,就能应用自如。
桂枝应用的规律或要点,就是阳气强。阳气强是病态,不是健康状态。如《伤寒论》247条曰:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约”。趺阳脉浮为胃气强,胃气强则脾气相对为弱,胃强脾弱则为脾胃不和。“脾主为胃行其津液”(《黄帝内经》),脾胃不和则脾不能为胃行其津液,即表现为小便数,大便硬。同理,桂枝汤证为荣卫不和,即“荣弱卫强,故使汗出”,这是桂枝汤证寸口脉浮弱,发热汗出的病理机制。荣弱卫强汗自出和脾弱胃强小便数是一样的道理,都是“阳强不能密,阴气乃绝”(《黄帝内经》)的病理现象,即阳气亢热,则阴气被迫外泄,病机原理是阴弱阳强,阴阳不和。
阴阳基本定义:内为阴,外为阳,下为阴,上为阳……故下利过多为亡阴,汗出过多为亡阳。亡阳就是阳虚。如286条曰:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”286条脉微者为阳虚,不可发汗,这个脉微是表虚,假如尺脉不涩,就是里实,可下之。为什么呢?因为里虚者,其里气就没有能力抵御伤寒之水寒入里,水寒入里必吐利。少阴病邪气入里者并不都是水寒,少阴病并不等同于少阴虚寒证。如少阴病黄连阿胶汤证,桔梗汤证,半夏汤证,大承气汤证等,都不是水寒入里。286条没有吐利,也就不是水寒入里,而是阳郁在里,所以寸口脉微。如124条“脉微而沉,其人发狂,少腹硬满,小便自利”的抵当汤证就是瘀热在里,所以寸口脉微而沉,但是124条尺脉不涩,所以可与抵当汤。286条所谓“尺脉弱涩”,就是尺脉又微又涩,但不能说是尺脉微涩,因为微涩是稍微涩,如214条:“阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之……明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。”214条脉微涩,是脉稍微涩,不是又微又涩。因为脉滑而疾,疾是数之甚,是迅速的意思,不是强劲的意思。假如是强劲有力的意思,那就不是脉滑,而是脉紧了。214条之“脉微涩”,就是由脉滑变为脉稍微涩了。脉滑是脉滑而软,滑而软者为实,而反变为软而微涩,就是脉虚了,微涩是稍微涩。286条说尺脉弱涩,不说微涩,这样就避免了歧义。
124条瘀热在里者,其脉微是表虚,乃里阳不能出表,假如尺脉弱涩,则是里也虚,脉微而涩,是表里两虚,就不可下之了。假如是尺脉强涩,仍可下之。如274条:“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。”阴涩为尺脉涩,尺脉涩而长,为尺脉不虚,脉虚则不能长。再如48条:“二阳并病……若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆;如此可小发汗。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦……以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。”48条脉涩,一定是脉实而涩。假如是脉虚而涩,则不可发汗。如174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”桂枝附子汤证之身体疼烦不能自转侧,是阳气郁滞之桂枝证,脉涩是里阳不足之附子证。
脉浮,翕翕发热,就是阳气强。阳气强则阳气上浮,故脉浮;翕翕发热是其面翕热,满面通红。如《金匮要略》曰“翕翕发热,形如醉人”,“其面翕热如醉状”。翕翕发热,是阳气上冲于面。阳气上冲就是阳气强,阳气弱则无力上冲。故脉浮,脉实,脉大者为阳气强;脉沉,脉虚,脉细者为阳气虚。假如脉沉,脉虚,脉细者而反有实证之气上冲,小便不利、不大便等,也是阳气强之阳郁在里。
头项强痛,身疼,身痒,腰疼,关节疼痛,手足发热等症,是阳气郁滞在表部,乃为阳气欲祛除表邪,表邪未去,阻碍阳气在表部通行,故出现表部系列之痛楚,这些症状都是阳气强的表现,阳气强是阳气有余,桂枝助阳通行,是快速消耗掉有余之阳,解除阳郁,阳气则能顺利通行,邪气就能随着血液循环而从小便中排出体外。这就是桂枝助阳利水的道理。与桂枝助阳,须是阳气有余之阳郁不通者。假如阳气不足,或里寒虚甚,就不能与桂枝助阳。例如桂枝人参汤证协热而利,是协表热而利,表热者必然手足热,假如手足厥冷而下利者,就不得与桂枝解表。身体疼痛而里虚寒甚下利清谷者或下利腹胀满者,也不可攻表,当需先温里。如372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”下利腹胀满者,若先攻其表,必胀满不能食。假如手足厥寒,脉细欲绝,而反不大便者,是血虚厥寒,血虚而阳气郁结在里,故脉细欲绝,手足厥寒。如当归四逆汤方证“手足厥寒,脉细欲绝”,是血虚阳强,阳气仍有上冲抵抗水寒入里的能力,故不下利,其方用桂枝,仍然是助阳解郁,阳郁得解,手足必温。
气从少腹上冲心,是人体自发的调动少腹部位的血液上冲,这是生命的本能。少腹部位血液充实,才有能力上冲心。上冲属阳,所以可以说是阳气上冲。与桂枝,则能加强上冲之力,助阳祛邪,抵御水气入里。气上冲心,是阳气与水气分争的表现。与桂枝的作用,是加强冲力,以解除水气,所以说桂枝助阳的前提是阳气尚足,也就是上冲力尚足。假如上冲力不足,就不宜与桂枝;若不上冲者,就不得与桂枝。如15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。”因为以桂枝助阳,必然加快消耗阳气,假如阳气不足,与桂枝助阳,则快速使阳气变虚,水气就会乘虚入里,如29条。再如《金匮要略》曰:“冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。”冲气即低,而反更咳、胸满者,就是水寒过盛,阳气衰减,故去桂免伤阳气,加干姜温胸去寒,由桂枝茯苓五味甘草汤变为茯苓甘草干姜五味细辛汤。甘草干姜汤能够复其阳,如29条:“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。”29条“小便数”绝不是阳气上冲,阳气上冲者不会小便数。少腹拘急,也属于阳气强急,可与桂枝,但是29条小便数绝没有少腹拘急。假如有少腹拘急,那么与桂枝汤,就不会得之便厥。所以说,桂枝助阳的前提,必须是阳气尚足。如小建中证之手足烦热,就是表部阳气强,表现为手足烦热。桂枝助阳,是加快阳气的利用,使郁滞的阳气得以疏通,并不是补充阳气。假如是补充阳气,则会使阳气更郁,烦热更甚。
心中疼热,饥而不欲食,食则呕吐,也是阳气郁滞的表现,可用桂枝通阳解郁。
心下逆满、气上冲胸、起则头眩,或胸胁支满、目眩,是心下或胸胁有水饮,阳气上冲抵御水邪入胃,水邪不去而阳气受郁,故表现为心下逆满,或胸胁支满,可用桂枝通阳解郁。
自冒心,心中悸动,心下悸欲得按,心下悸动,脐下悸动,脐上筑动等,也是水邪作祟,阳气受郁,可用桂枝通阳解郁。
胸胁支满,心下支满,小便不利,水饮不去者,也是阳气上冲抗御水气而被水饮阻碍,出现胸胁或心下郁滞的表现,可与桂枝通阳解郁。
少腹急结,弦急,拘急等,也是阳气上冲,抗御邪气而被邪气阻碍,出现少腹郁滞的表现,如桃核承气汤证少腹急结,桂枝龙骨牡蛎汤证少腹弦急,当归建中汤证少腹拘急,温经汤证少腹里急等,诸方用桂枝都是通阳解郁。
假如是痞塞下坠的感觉,而不是向上支撑胀满的感觉,就不宜用桂枝。肌肉紧急胀痛者,或里气上冲者,是阳气强的表现;肌肉松弛酸沉者,或里气下陷者,是阳气弱的表现。
当人体阳气有余而郁滞不通时,用桂枝通阳解郁,就能药到病除,如麻黄汤方证,白虎加桂枝汤方证等。当人体阳气虚竭时,用桂枝通阳损气,虚竭的阳气就会迅速绝失,人体之阳气就来不及补充,如四逆汤方证,通脉四逆汤方证等。所以,无论是阳气有余时,还是阳气亏虚时,用桂枝都是损耗阳气。
仲景用桂枝诸方,都是用于阳气强,也就是阳气有余。阳气有余则阳气郁滞不和,用桂枝助阳,是消耗有余的阳气,使阳郁得解,阳强得平,阳气平和则愈。桂枝助阳,不是为了补充阳气,而是为了尽快消耗有余的阳气,解除阳郁。阳郁得解,是阳气少了,不是阳气多了。阳气多了,则阳郁更重。桂枝助阳的结果是有余的阳气消耗掉了,最终的结果是阳气平和,而不是补火。如果是补火,则理当发热更甚,冲气更甚,悸动更甚,所以桂枝“补火”的概念在辨证施治上不能成立。桂枝助阳,是为了使有余而郁滞的阳气得以畅通,并不是为了增加阳气,使阳气更加郁滞。
桂枝所通之处,都是阳气流通受阻之处。如向上流动的血液,向外流动的血液,在表部流动的血液等都是阳气;向下流动的血液,向里流动的血液,在里部流动的血液等都是阴气。动脉血液是阳气,静脉血液是阴气。血液中的血浆是阳气,血液中的血细胞是阴气。血浆渗出脉外变作津液是阳中之阳,津液渗入脉中变作血浆是阴中之阳。
假如把阳气和血液断然分割,认为血行通畅,阳气才能强盛,这个看法不符合经典之义。中医经典的认知是,血行通畅,阳气才能平和,而不是阳气强盛。桂枝能“通阳化气利水”,是能疏通郁滞的血液或津液。血液或津液郁滞之处,就是水气停留之处;血液或津液得以顺畅流通,郁滞的阳气就被化去,水气就失去了停留的场所,这就是桂枝通阳化气利水的作用。
总之,桂枝诸法,皆为通阳解郁,而不是补中益气。常人服用少量桂枝,假如是平时喜吃肉食,爱喝冷饮之脾胃气实者,则胃中阳气必然常有点受郁,单吃点桂枝则能有点通阳解郁的作用;假如是平时不喜肉食,不爱喝水之脾胃气虚者,单吃点桂枝则绝无舒适的感觉。
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