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30天通关计划（第3天）
病史采集：每天1个（10分钟，共19个）；
病例分析：每天3个（病例编号共75个）（30分钟）
体格检查：每天1-2个（30分钟，共32组）
基本操作：每天1个（15-20分钟，共24个）
辅助检查：后期观看视频，全部掌握约需8小时。
今日计划：疼痛
头痛
1、病因诱因：有无青光眼、鼻窦炎、外伤、血管性头疼？
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
胸痛
1、病因诱因：有无心血管疾病、肺部及胸膜疾病？
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？
6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、 烟酒嗜好？
7、药物过敏史、手术史
腹痛
1、病因诱因：有无急性胃炎、胃溃疡、肠梗阻、肿瘤？
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？ 和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
7、药物过敏史、手术史
关节痛
1、病因诱因：有无关节炎、自身免疫疾病？
2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
7、药物过敏史、有无关节手术史
疾病编号7：呼吸衰竭
1.诊断要点：老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气指标=呼吸衰竭
PaO2
PaO250mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻诱发）
慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
2.鉴别：与呼吸系统原发疾病鉴别。
3.辅助检查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。
4.治疗：纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度
例题见慢阻肺部分。
疾病编号8：血胸和气胸
1.诊断要点：胸痛+呼吸困难+气管偏移+鼓音=气胸
胸外伤+广泛皮下气肿（或握雪感）+ 呼吸音消失+ 高压气体=张力性气胸
胸外伤+叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)
2.鉴别：COPD，支气管哮喘，急性心肌梗死，肺大疱，急性肺栓塞。
3.检查：X线、CT.
4.治疗：胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。
张力性气胸治疗：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。紧急救治，粗枕头排气减压。胸腔闭式引流。必要时开胸探查。
血胸治疗：防休克，积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。防止感染，处理并发症。防止血胸机化致呼吸功能障碍。
2015年真题：试题编号：15
病例摘要
女性，76岁，胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。
患者1小时前乘坐公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。
查体：T36.5℃，P130次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，烦躁大汗，极度呼吸困难，无三凹征。睑结膜苍白，颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸。右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑；胸部及上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。与肝脏叩诊区域分界不清，听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、无跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.右侧多根（或5、6）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得0.5分）
1.5分
2.右侧张力性气胸
1分
3.右侧血胸（答“右侧胸腔积液”亦得0.5分）
0.5分
4.休克（失血性/创伤性/张力性气胸所致）（仅答“休克”亦得1分）
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1.右侧多根肋骨骨折。
（1）右侧胸壁多根肋骨骨擦音。
0.5分
（2）局部压痛明显。
0.5分
2.右侧张力性气胸。
（1）严重呼吸困难，大汗。
0.5分
（2）右侧张力性气胸体征（右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓，右肺呼吸音消失）。
0.5分
（3）颈静脉怒张。
0.5分
3.右侧血胸
（1）有胸部外伤史。
0.5分
（2）查体右侧胸腔积液体征（右侧下胸部叩诊实音好，右肺呼吸音消失）。
0.5分
4.休克
（1）有外伤史，烦躁、大汗。
0.5分
（2）血压下降低于90/60mmHg，心率增快，睑结膜苍白。
1分
三、鉴别诊断
4分
1.心脏压塞
1分
2.闭合性气胸
1分
3.多根多处肋骨骨折伴反常呼吸（连枷胸）
1分
4.支气管断裂。
1分
四、进一步检查
4分
1.诊断性胸腔穿刺。
1分
2.病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部CT检查。（答出其中任意一种均得1分）
1分
3.超声心动图。
1分
4.血常规、血生化。
1分
五、治疗原则
5分
1.抗休克治疗。
1分
2.立即行胸腔穿刺减压或和胸腔闭式引流（未答“立即”两字得0.5分）
1分
3.固定胸廓、镇痛。
1分
4.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症。
1分
5.使用抗生素防治感染。
0.5分
6.必要时开胸检查。
0.5分
疾病编号9：肋骨骨折
1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨折
2.查：X线、ct。
3.鉴别：胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。
4.治：止痛、胸壁固定、开放性外伤要清创、止痛、排痰。
往年真题
病历摘要
男性，34岁。胸痛、气促伴心悸半小时。
患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难，面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史及药物过敏史。
查体：T36℃，P130次/分，R28次/分，BP70/42mmHg，神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸壁直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率130次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未触及。双下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出。
要求：（同上） 时间：15分钟
总分22分
一、初步诊断及诊断依据
10分
（一）初步诊断
1、左侧多根肋骨骨折
2分
2、左侧张力性气胸
2分
3、左侧气胸
1分
4、失血性休克
1分
（二）主要诊断依据
1、左侧多根肋骨骨折
左胸壁多根肋骨有骨擦音，局部压痛明显
1分
2、左侧张力性气胸
严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征
2分
3、左侧气胸
左下胸部叩诊实音，左肺呼吸音消失
0.5分
4、失血性休克
胸部外伤史，P130次/分，BP70/42mmHg
0.5分
二、鉴别诊断
3分
1、心脏压痛
1分
2、闭合性气胸
1分
3、多根多处肋骨骨折（连枷胸）
1分
三、进一步检查
4分
1、胸腔穿刺
2分
2、胸部正侧位X线片
1.5分
3、血常规、血生化
0.5分
四、治疗原则
5分
1、抗休克治疗、输血、输液
1.5分
2、胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查
1.5分
3、固定胸廓、镇痛
1分
4、使用抗生素防止感染
0.5分
5、保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症
0.5分
