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常规复习计划（5天）
病史采集：每天1个（10分钟，共19个）；
病例分析：每天3个（病例编号共75个）（30分钟）
体格检查：每天1-2个（30分钟，共32组）
基本操作：每天1个（15-20分钟，共24个）
辅助检查：后期观看视频，全部掌握约需8小时。
综上，每天进行1.5-2小时学习。
由于大家基础不同，可根据自身情况提速，或者减速。
今日计划：咯血
1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病。
2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？
3、伴随症状： 有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史： 既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？ 个人工作史和吸烟史？
7、药物过敏史
今日掌握试题编号13：高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层 （正常140/90）
SBP140-159或DBP90-99 1级 低于160/100
SBP160-179或DBP100-109 2级 低于180/110
SBP≥180或DBP≥110 3级
危险程度分层
低危：1级。改善生活方式。
中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。
高危：1-2级+至少3个因素。规则药物治疗。
极高危：3级；1-2级+靶器官损害。尽快强化治疗。
鉴别：周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症、醛固酮增多症。
辅助检查：尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。
治疗：低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。降血压药物规律终身服用。
试题编号：23
病例摘要
男性，59岁，反复头痛、头痛4年，加重2天。
患者于4年前劳累后出现头晕、头痛，多次测血压140~160/90~110mmHg，无视物旋转、耳鸣，无颜面水肿、多尿、乏力，无体重增加，诊断为“高血压”，给予口服“降压药”治疗（具体不详），血压控制在130~140/80~90mmHg，能胜任日常工作，近2天因加班劳累，夜间睡眠差，感头痛加剧伴有胸闷来院急诊。吸烟15年，日10~20支/日，无饮酒，母亲患高血压。
查体：T36.9℃，P88次/分，R18次/分，BP210/120mmHg，神志清楚，浅表淋巴节未触及肿大，口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1.0cm，心88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，胸平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
高血压3剂 很高危（仅答“高血压”得2分）
3分
高血压亚急症
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1.慢性病程，急性加重。
0.5分
2.有高血压史。
1分
3.高血压分级：最高血压在210/120mmHg。
1分
4.危险分层：男性年龄＞55岁，有高血压家族史、长期吸烟。
1分
5.高血压亚急症：有劳累、睡眠差的诱因，头痛症状加重表现。高血压在210/120mmHg，无急性靶器官损害表现。
1.5分
2.高血压2级 很高危
（1）最高BP160/100mmHg。
0.5分
（2）有高血压家族史，年龄＞65岁，合并心绞痛。
0.5分
三、鉴别诊断
3分
1.高血压急症
1分
2.继发性高血压
1分
3.脑血管病
1分
四、进一步检查
5分
1.血脂、血电解质，肝、肾功能检查。
0.5分
2.头颅CT。
1分
3.胸部X线片检查。
1分
4.超声心动图，颈动脉超声检查。
1分
5.尿常规，血、鸟醛固酮，血、尿皮质醇检查。
1分
6.肾及肾上腺B超。
0.5分
五、治疗原则
5分
1.非药物治疗：减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。
1分
2.高血压亚急症治疗：（1）可选用快速起效的口服降压药。
1.5分
（2）应在24-48小时内降低血压。
1分
3.降压药物治疗：达到血压控制目标，长期维持降压治疗。
1.5分
往年真题
病历摘要
男性，55岁，反复头痛、头晕5年，加重2天。
患者5年前开始在劳累或情绪波动时出现头痛、头晕，休息后能缓解，未诊治。2年前体检时发现血压200/120mmHg，自行购“复方降压片”间断服用，血压控制不理想。近2天无诱因出现头痛，伴有恶心，无呕吐，无意识改变及肢体活动障碍。发病以来睡眠差，食欲及大小便正常。既往有糖尿病3年，长期口服降糖药，空腹血糖控制在7mmol/L左右。吸烟35年，每天20-30支，饮少量黄酒。母亲有糖尿病。
查体：T36℃，P86次 /分，BP170/100mmHg。体型肥胖，神志清楚，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率86次/分，律齐，A2>P2 未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：空腹血糖 9.5mmol/L,K+ 3.3mmol/L,Na+ 135mmol/l
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
1、高血压3级 很高危
2分
2、2型糖尿病
0.5分
3、低钾血症
0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
6分
1、高血压3级 很高危：
（1）中年男性，病程长。
0.5分
（2）劳累或情绪波动时出现头痛、头晕。最高血压200/120mmHg，为3级。
2分
（3）A2>P2
0.5分
（4）有糖尿病及吸烟史，为很高危。
1分
2、2型糖尿病：
（1）有糖尿病病史，体型肥胖，长期口服降糖药。
0.5分
（2）母亲有糖尿病。
0.5分
（3）空腹血糖 9.5 mmol/L。
0.5分
3、低钾血症：K+3.3/L
0.5分
二、鉴别诊断
4分
1、原发性醛固酮增多症
1分
2、肾实质性高血压
1分
3、肾血管性高血压
1分
4、皮质醇增多症
1分
三、进一步检查
5分
1、肾上腺及腹部B超。
1分
2、血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规、尿钾检查。
1分
3、血肾素、血管紧张素、醛固酮测定，肾上腺皮质功能检查。
1.5分
4、超声心动图。
0.5分
5、心电图，胸部X线片。
1分
四、治疗原则
4分
1、控制体重、戒烟，糖尿病低钠饮食，适度运动。
1分
2、纠正低血钾。
1分
3、长期降压治疗。
1分
4、控制血糖。
1分
试题编号14：心脏瓣膜病
1.诊断要点：心腔大小改变+心脏杂音
项目
时期
开关瓣
杂音性质
心型
传导
二尖瓣狭窄
舒张期
开
心尖部低调，隆隆样，舒张中晚期递增型杂音。
梨形心
二尖瓣关闭不全
收缩期
关
心尖区响亮粗糙、音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样杂音。
球形心
向左腋下和左肩胛下区传导
主动脉瓣狭窄
收缩期
开
胸骨右缘2肋间喷射样3/6级以上收缩期、粗糙、喷射性、递增递减型杂音。
稍左下扩大
向颈部传导
主动脉瓣关闭不全
舒张期
关
主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区叹气样、递减型、舒张期杂音叹气样
靴型心
向胸骨左下方和心尖区传导
2.鉴别：把其他瓣膜疾病都写上。
3.辅助：X线、超声心动图、心电图、心导管检查。
4.治疗：避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI（狭窄不用）。
定期复查。瓣膜置换。
真题：试题编号：24
病例摘要
女性，43岁，间断发作心悸5年，加重4小时。
患者5年前后凉后出现心悸，就诊当地医院，发现“心脏杂音”，心电图检查未见异常。3年来间断劳累时感心悸，无胸闷，并逐渐出现乏力，易疲劳。2个月来心悸发作加重，每次持续2分钟~20分钟不等，能自行缓解，可胜任一般体力活动。3天前再次受惊，咳少量白痰，时有咯血，自服“阿奇霉素”症状好转，4小时前清扫自家院落时心悸再次发作，且伴胸闷、气短，多次服用“丹参滴丸”，症状无明显缓解而收入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常。体征无明显变化，既往间断膝关节肿瘤多年，未诊治，易患感冒。否认传染病接触史，无烟酒嗜好。已婚未育，月经正常
查体：T36.5℃，P96次/分，R24次/分，BP114/80mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，口唇无发绀。甲状腺I度肿大，无血管杂音。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少许湿性啰音，心界不大，心率140次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，于左侧卧位心尖部可闻及中度舒张期隆隆样杂音，P2＞A2，腹平软，肝脾肋下未触及，无杵状指（趾），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb124g/L，WBC9.6×109/L，N0.68，PIt142×109/L.血生化：K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，Cr86μmol/L，肝功能正常，NT+ptoBNP804pg/ml cTnT0.015ng/ml。
心电图：
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
风湿性心脏瓣膜病（仅答“心脏膜病”得0.5分）
1分
二尖瓣狭窄
1分
心房颤动
0.5分
心功能Ⅱ级（NYHA分级）
0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1.中年女性，慢性起病、急性加重。
0.5分
2.反复上呼吸道感染及关节肿瘤史。
0.5分
3.双肺底可闻及少许湿性啰音，心尖部舒张期隆隆样杂音，P2亢进。
1分
4.脉短绌，心律绝对不气，心音强弱不等。
1分
5心电图提示房颤。
1分
6.体力活动轻度受损，提示心功能Ⅱ级。
1分
三、鉴别诊断
3分
1.肺栓塞
1分
2肺炎
1分
3.甲状腺功能亢进症
1分
四、进一步检查
5分
1.超声心动图检查。
2分
2.头颅CT。
1分
3.胸部X线片及肺部增强CT检查。
1分
4.心电图及动态心电图。
1分
5.血沉、抗“O”、血气分析及D-二聚体。
0.5分
6.经食道超声心动图。
0.5分
五、治疗原则
6分
1.休息、吸氧，避免过劳，心电监护，限制钠盐摄入。
1分
2.预防血栓栓塞。
2分
3.药物复律/控制心室率。
2分
4.手术治疗。
1分
往年例题
病历摘要
男性，28岁，劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。
患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近1个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热，既往有反复上呼吸道感染史，无烟、酒嗜好，无遗传家族史。
查体：T36.5℃，P110次 /分，R20次/分，BP130/60mmHg。皮肤未见出血点及皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，可闻及奔马律，A2减弱,胸骨左缘第三肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限，腹软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音（—），双下肢无水肿，可触及水冲脉。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
风湿性心脏病
0.5分
二尖瓣狭窄
1分
主动脉瓣关闭不全
1分
心脏扩大
0.5分
心功能Ⅲ级（NYHA分级）
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1、青年男性，起病缓、病程长。
0.5分
2、劳累后胸闷、气促。
0.5分
3、口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音。
1分
4、有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。
0.5分
5、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全：心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，符合二尖瓣狭窄。A2减弱, 胸骨左缘第三肋间可闻及高调递减型舒张期叹气样杂音，向心尖部传导，符合主动脉瓣关闭不全。
1分
6、心界向左下扩大。
0.5分
7、心功能Ⅲ级：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。
1分
三、鉴别诊断
4分
1、先天性心脏病
1分
2、心肌炎
1分
3、心肌病
1分
4、支气管哮喘
1分
四、进一步检查
4分
1、超声心电图。
1.5分
2、心电图，胸部X线片。
1分
3、血沉，抗“O”,病毒抗体。
0.5分
4、血糖，肝、肾功能，电解质，血脂。
0.5分
5、肺功能检查。
0.5分
五、治疗原则
5分
1、休息，低钠盐饮食，控制液体入量。
1分
2、纠正心功能不全：利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。
2分
3、必要时行心脏瓣膜外科手术。
1分
4、预防上呼吸道感染。
1分
试题编号15：结核性心包炎
结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎
鉴别：急性非特异性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损坏后综合征
查：血常规、血沉、结核菌素实验、X线、心电图、超声心动图、心包穿刺
治疗：休息、心包穿刺、抗结核、心包缩窄时心包切除。
例题见结核病。
