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30天通关计划第17天
病史采集：每天1个（10分钟，共19个）；
病例分析：每天3个（病例编号共75个）（30分钟）
体格检查：每天1-2个（30分钟，共32组）
基本操作：每天1个（15-20分钟，共24个）
辅助检查：后期观看视频，全部掌握约需8小时。
综上，每天进行1.5-2小时学习。
由于大家基础不同，可根据自身情况提速，或者减速。
疾病编号：49号：急性白血病
1.诊断题眼：发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、 幼细胞=白血病
发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病
早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC弥散性血管内凝血
2.鉴别诊断：骨髓增生异常综合症、再障、巨幼细胞性贫血、特发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进
3.辅助检查：骨髓活检/干细胞培养及细胞组织化学染色检查、染色体及融合基因、凝血象、腹部 B超、肝肾功能。
4.治疗：防治感染、纠正贫血、控制出血、对症支持、化疗、骨髓移植。
往年真题
病例摘要
男性，26岁。全身不适，乏力1周，伴间断牙龈及鼻出血2天。
患者于1周前无明显诱因感全身不适、乏力，未就诊。2天前上述症状加重，并出现间断鼻出血和牙龈出血，刷牙时牙龈出血明显，病后进食略减少，大、小便正常，无尿血和便血，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病、肝炎和和结核病病史，无烟、酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T36.9℃，P 95/分，R 21次/分，BP120/80mmHg，轻度贫血貌，前胸和腹部皮肤散在出血点，双下肢有几处瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜稍苍白，巩膜未见黄染，双鼻孔有血迹，口唇稍苍白。牙龈有少量出血，颈软。胸骨压痛（+），心肺未见异常。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双Babinski征（‐）。
实验室检查：血常规：Hb 85g/L，WBC 13.9×109/L，分类见原幼细胞0.20，Plt 15×109/L。
尿常规：蛋白（－），沉渣镜检RBC10~15个/HP，WBC2~3个/HP。骨髓细胞学检查：增生明显活跃，可见胞浆中有较多颗粒及POX染色强阳性的细胞，部分胞浆中有成堆Auer小体，计数此种细胞达0.55，红系明显受抑，未见巨核细胞。细胞免疫表型：CD13（+），CD33（+），HLA-DR（－）。凝血功能：PT 25秒（对照13秒），INR 2.0，纤维蛋白原1.2g/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.急性早幼粒细胞白血病（仅答“急性白血病”得2分）
3分
2.弥散性血管内凝血
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；为分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1.急性早幼粒细胞白血病。
（1）急性起病，全身不适、乏力、多部位出血表现。
0.5分
（2）查体：轻度贫血貌，皮肤见出血点和瘀斑，双鼻孔有血迹，睑结膜、口唇稍苍白，牙龈有出血，胸骨压痛（+）。
1分
（3）血常规：贫血，血小板明显减少，白细胞增高，分类见原幼细胞。
0.5分
（4）骨髓细胞学检查：增生明显活跃，可见胞浆中有较多颗粒及POX染色强阳性的细胞，部分胞浆中有成堆Auer小体，计数此种细胞达0.55，红系明显受抑，未见巨核细胞。
1分
（5）骨髓细胞免疫表型：CD13和CD33阳性支持髓系，HLA-DR阴性支持早幼粒细胞白血病。
0.5分
2.弥散性血管内凝血
（1）急性早幼粒细胞白血病的常见并发症。
0.5分
（2）多部位出血（皮肤见出血点和瘀斑，牙龈、鼻出血，镜下血尿）。
0.5分
（3）PT延长，纤维蛋白原降低（＜1.5g/L）。
0.5分
三、鉴别诊断
3分
1.急性白血病类型鉴别
2.骨髓增生异常综合征
3.再生障碍性贫血
四、进一步检查
5分
1.骨髓细胞流式细胞学检查。
2.骨髓细胞染色体和分子生物学检查。
3.纤溶检查（FDP、D-二聚体）。
4.复查凝血功能
5.血生化。
6.腹部B超
五、治疗原则
5分
1.诱导分化治疗：亚砷酸和/或维甲酸。
2分
2.可酌情应用小剂量肝素抗凝，新鲜冰冻血浆输注。
1分
3.支持对症处理：卧床休息、成分输血，注意预防感染等。
1分
4.完全缓解后可加用化疗。
1分
疾病编号：50号：淋巴瘤
1.诊断题眼：淋巴结无痛性的、进行性肿大、发热、淋巴结外表现=淋巴瘤
2.鉴别诊断： 慢性淋巴管炎、淋巴结结核、转移瘤、恶性组织细胞病、风湿热。
3.辅助检查：淋巴结穿刺活检、纵隔镜、 CT/MRI;
4.治疗：一般治疗；放化疗、对症、随访。
往年真题
病历摘要
男性，28岁。发现左侧颈部淋巴结肿大10天，加重伴发热3天。
患者于10天前无意中发现左侧颈部淋巴结肿大，呈无痛性、进行性肿大，无其他不适，能正常上班，未到医院就诊，测体温38.5°C，行左侧颈部淋巴结活检，今日已出报告，收入院治疗。发病以来无进食、睡眠好，大便、小便正常，体重下降不明显。既往无结核和肝、肾疾病病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，家族史中无类似患者。
查体：T 38.6°C，P 90次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHG。无皮疹和皮肤出血点，左侧颈部有手术疤痕，左侧颈部可触及1个肿大淋巴结，右侧颈部可触及2个肿大淋巴结，最大约2×1.5cm大小，均活动，无压痛，其余浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，咽无充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，心肺查体未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 126g/L，WBC 8.5×109/L，分类N 0.58，L 0.38，M 0.04，Plt 285×109/L。尿妊娠试验（-），粪常规（-），粪隐血（-）。
左侧淋巴结活检：淋巴结结构完全破坏，可见大量单一异常的大细胞，细胞免疫表型为CD19（+）、CD20（+）、CD22（+）
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
非霍奇金淋巴瘤
2分
弥漫性大B细胞型
1分
Ⅱ期B组
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1、非霍奇金淋巴瘤：
（1）病史：双侧颈部进行性、无痛性淋巴结肿大伴发热。
1分
（2）查体：双侧颈部淋巴结肿大，均活动，无压痛。
1分
（3）左侧颈部淋巴结病理：淋巴结结构完全破坏，可见大量单一异常的细胞
1分
2、弥漫性大细胞型：病理见单一异常的大细胞，其免疫表型为CD19（+），CD20（+）、CD22（+）。
1分
3、Ⅱ期B组：根据目前资料病变局限于横膈一侧，至少累及两个淋巴结区，发热体温达38.0°C以上。
1分
三、鉴别诊断
4分
1、颈淋巴结结核
1.5分
2、系统性红斑狼疮
1.5分
3、坏死性淋巴结炎
1分
四、进一步检查
5分
1、骨髓细胞学检查。
1分
2、胸部X线片或CT。
1分
3、腹部B超或CT。
1分
4、血清学检查：乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、免疫球蛋白及C反应蛋白。
1分
5、ANA、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体检查。
0.5分
6、肝肾功能检查。
0.5分
五、治疗原则
4分
1、首选CHOP方案化疗。
2分
2、有条件者加用CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）。
1分
3、完全缓解后可考虑行造血干细胞移植治疗。
1分
疾病编号：51号：特发性血小板减少性紫癜
1.诊断题眼：青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、 ITP慢性型可能性大
2.鉴别诊断：继发性血小板减少症
3.辅助检查：血小板（计数、平均体积、功能、生存时间）、出凝血功能检查、骨髓检查、 PAIg及血小板相关补体 PAC3、 腹部 B超、 ANA谱、 血清蛋白电泳、 血清 IgG/IgA/IgM/C3/C4测定
4.治疗：立即输注血小板、大剂量免疫球蛋白静滴5天、糖皮质激素治疗、免疫抑制剂、脾切除。达那挫口服。
往年真题
病历摘要
女性，28岁，农民，反复皮肤出血点、瘀斑半年，月经增多3个月。
半年前患者无明显诱因出现全身散在出血点、瘀斑，以大腿内侧多见，不高出皮面，压之不褪色，无鼻出血、牙龈出血，无血尿、血便，黑便及月经量增多，无发热、乏力、骨痛症状，出血点、瘀斑可自行消退，但反复出现，未引起患者重视，3个月前出现月经量增多，表现为月经期延长至9~10天，月经量增多，无腹痛，当地医院就诊做腹部B超未见异常，未查血常规，位于口服药（具体不详）治疗无明显缓解。经两个月月经量仍多，并渐感头晕、乏力，活动后心悸，病程中无脱发、皮疹、口腔溃疡和关节痛。精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可，体重物明显变化。既往体健，无食物及药物过敏史。已婚：育有一子，健康。
查体：T 36.7℃，P,100次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg，贫血貌，全身皮肤见散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴及未触及肿大，巩膜无黄染，咽无充血，口腔无溃疡，未见粘膜出血，？？？？？，胸骨无压痛。双肺呼吸音清晰。心界正常，心尖闻及2/6收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，四肢关节无肿胀。
实验室检查：血常规：Hb 87g/L,MCV ?，MCH 26pg，MCHC 28%，WBC 7.3×109/L， N 0.75，L 0.25，Plt ？×109/L。便常规，尿常规均未见异常。骨髓检查：增生？？？？，粒：红=1：？，粒系占40%，各阶段形态和比例正常，红系占45%，成熟红细胞占??，颗粒占22/25，？？？？？？？？？
要求：（同上） 时间：15分钟
总分22分
一、初步诊断及诊断依据
9分
（一）初步诊断
1. 特发性血小板减少性紫癜
2分
2. 缺铁性贫血
1分
（二）主要诊断依据
1. 特发性血小板减少性紫癜
（1）青年女性，慢性病程。
0.5分
（2）临床表现：皮肤出血点、瘀斑，逐渐加重，伴月经量增多。
1分
（3）查体发现皮肤出血点、瘀斑，脾脏不大。
1.5分
（4）血常规提示：血小板减少，白细胞计数及分类正常，小细胞低色素性贫血，骨髓巨核细胞增多，以髓粒巨为主，？血小板减少。
1.5分
2. 缺铁性贫血：
（1）慢性失血史（月经量增多），出现乏力、头昏、活动后心悸等贫血症状
0.5分
（2）贫血貌，心率快，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音
1分
（3）血常规检测符合小细胞低色素贫血，骨髓见成熟红细胞形态偏小，中心被染区扩大
1分
二、鉴别诊断
3分
1. 药物继发性血小板减少性紫癜
1分
2. 系统性红斑狼疮
1分
三、进一步检查
5分
1. 抗血小板抗体，出凝血功能，骨髓检查
1分
2. 血清蛋白电泳，免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM），补体（C3和C4）测定
1分
3. 腹部B超检查
1分
4. 血清铁和总铁结合力测定
1分
5. 必要时进行妇产科检查
1分
四、治疗原则
6分
1. 输注血小板
1分
2. 静脉应用糖皮质激素
1分
3. 大剂量免疫球蛋白静脉滴注
1分
4. 必要时行脾切除
1分
5. 必要时行免疫抑制剂治疗
1分
6. 补充铁剂，治疗缺铁性贫血
1分
