众所周知，高血压是一种终身无法治愈的疾病，长此以往会导致左心室肥厚、心衰、脑卒中、动脉粥样硬化、高血压肾损害、眼底病变等一系列并发症。与其他降压药相比，利尿剂价格便宜、小剂量即可起效，是一种性价比颇高的治疗药物，可谓降压界的“凤凰男”。
作者：二爷
来源：医课室
利尿剂的药理学分类
⑴袢利尿剂
代表药物：呋塞米、布美他尼、托拉噻米
作用机制：阻断Na+- K+- 2Cl－共同转运体，抑制氯化钠的主动重吸收，难以形成外髓部的渗透梯度，影响尿液的浓缩。
特点：利尿作用强大，属强效利尿剂。
⑵噻嗪类利尿剂
代表药物:
噻嗪型利尿剂：氢氯噻嗪、苄氟噻嗪
噻嗪样利尿剂：氯噻酮、 吲达帕胺、美托拉宗
作用机制：阻断 Na+- Cl－同向转运体， 减少氯化钠和水的重吸收。
特点：利尿作用温和，属中效利尿剂。
⑶保钾利尿剂
代表药物：
不依赖醛固酮：氨苯蝶啶、阿米洛利
作用机制：抑制远曲小管和集合管的 Na+- H+共同转运体抑制 Na+再吸收和减少 K+分泌。
代表药物：
醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮
作用机制：可与醛固酮受体结合， 竞争性拮抗醛固酮的排 K+保 Na+的作用。
特点：利尿作用弱， 属弱效利尿剂。
利尿剂发展的二三事
目前为止，利尿剂已走过50年的循证历程，奠定在降压领域的一线地位。
里程碑
1967 年一项美国退伍军人管理局的协作研究，证实噻嗪类能降低舒张压增高的男性高血压患者的主要心血管事件危险。
支持证据
1977年美国JNC1推荐噻嗪类为一线降压药。
2002 年，ALLHAT研究表明噻嗪类利尿剂在预防心脑血管事件方面与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、 钙通道阻滞剂(CCB) 无差异， 在预防脑卒中方面优于ACEI， 且价格优势明显。
一项纳入 42 项随机临床试验、192 478例高血压患者的meta 分析表明， β 受体阻滞剂、 ACEI、CCB 和 α 受体阻滞剂在预防心血管事件、充血性心力衰竭、脑卒中、心血管死亡等方面的获益未超越利尿剂。
国外推荐
在JNC8、2013 ESC高血压管理指南、2014AHA/ACC/CDC 科学建议、2014 ASH/ ISH指南中 , 噻嗪类利尿剂均被推荐为一线降压药 , 肯定其在降压中的基石地位。因噻嗪类利尿剂量效曲线较平坦 , 加量后易出现代谢紊乱 , 临床上一般推荐噻嗪类药物为基础的联合降压方案，特别是 RAAS 阻滞剂联合噻嗪类。
国内推荐
2010 年中国高血压指南建议：
优先使用噻嗪类利尿剂：心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压。
优先使用袢利尿剂：心力衰竭、肾功能不全患者
优先使用醛固酮受体拮抗：心力衰竭、心肌梗死后
2011年 , 中国专家共识提到 , 噻嗪类利尿剂有良好的疗效和性价比 , 增强抗高血压药的效果 , 且可降低高血压相关的病残率和死亡率 , 是高血压治疗中广泛推荐的一线用药。
2012年 , 中国医师协会心血管内科医师分会中国专家共识指出, 氢氯噻嗪可明显提高ARB的降压幅度和速度, 而 ARB可显著减少或减轻长期使用氢氯噻嗪的不良反应 , 因此ARB+氢氯噻嗪固定复方制剂可优势互补，提高长期治疗依从性，利于血压控制达标。
利尿剂的额外效益
低剂量噻嗪类利尿剂可显著降低心血管事件、卒中等的发生风险，保护靶器官功能，延缓老年人骨密度流失、降低骨质疏松风险、减少心衰患者的水肿，改善高血压患者的认知功能。
不可忽视的副作用
利尿剂问世以来，在高血压治疗史上做出卓著贡献。然而，就如同硬币的正反面，在用药过程中也会出现一些无法忽视的副作用。
电解质紊乱
1）低钾、低镁血症
利尿剂引起低钾血症多合并低镁血症， 予保钾利尿剂有助于同时纠正低钾和低镁血症，必要时需要补充钾剂 , 加强对电解质的检测。
2）低钠血症
常见于老年、 女性、 低体质量及长期应用大剂量利尿剂者。如发生低钠血症， 应限水并增加饮食中钠盐摄入， 必要时停用利尿剂并输注等渗或高渗盐水。
3）高钙、 低磷血症
在肾功能不全患者中 , 噻嗪类利尿剂易引起血钙升高， 已诊断高钙血症的患者应禁用噻嗪类利尿剂。利尿剂引起的继发性低磷血症，一般情况下无需特殊治疗。
4）高钾血症
高钾血症常见于长期使用保钾利尿剂， 严重可导致呼吸麻痹、心室扑动、心室颤动甚至心脏骤停，与排钾利尿剂合用可预防并发症的发生。
高尿酸血症
噻嗪类利尿剂干扰尿酸的排出 , 痛风患者禁用。 目前认为对无症状高尿酸血症无需治疗。如出现临床症状，应停用，多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，必要时予苯溴马隆等促进尿酸排出。噻嗪类利尿剂与AＲB类药物联合使用可减少高尿酸血症的发生。
体位性低血压
常见于老年人、血容量不足或同时应用血管扩张药物者。建议晨起服用利尿剂， 并指导患者避免快速直立， 必要时减少用量或停用利尿剂。
糖代谢障碍
应用噻嗪类利尿剂后可能导致低钾血症，诱发糖耐量异常甚至糖尿病；还可能导致肝脏及内脏组织中脂肪沉积，导致胰岛素抵抗。在使用噻嗪类利尿剂同时， 给予补钾或合用保钾利尿剂， 糖代谢异常可得到一定程度的改善。如使用利尿剂期间出现糖尿病， 推荐加用或改用 ACEI、 AＲB 类。
内分泌功能紊乱
长期大剂量使用保钾利尿剂， 8%～10%患者可出现内分泌紊乱，导致男性乳腺发育、男性性功能障碍、性欲减低、多毛症及女性月经周期紊乱。小剂量可减少不良反应发生。
耳毒性
大剂量应用中效尤其强效利尿剂时，患者可出现眩晕、耳鸣、听力下降及耳聋等耳毒性，呈剂量依赖性，且与输注速度有关，肾功能不全者尤易发生。同时使用氨基糖苷类抗生素的患者，尤其需关注是否出现耳毒性。
小编语：
利尿剂治疗的大多数并发症与使用剂量和持续时间相关。在利尿剂使用前和使用中应定期监测血电解质、 肾功能和血糖， 有助于及时发现并纠正利尿剂所致得不良反应，权衡利弊，充分发挥利尿剂在降压中的重要作用。
参考文献：
1.James PA, Oparil S, Carter BL. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC8)[J]. JAMA, 2014, 311(5): 507-520.
2.Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension[J]. Blood Press, 2014, 23(1): 3-16.
3.The Hypertension Group in Chinese Society of Cardiology. Consensus on diuretics in the treatment of hypertension[J]. Chinese Journal of Hypertension, 2011, 19(3): 214-223.
4.Cardiologist Branch of Chinese Medical Doctor Association. Chinese consensus on ARB/HCTZ fixed-dose combination in the treatement of hypertension[J]. Chinese Journal of Hypertension, 2012, 20(10): 928-937.
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